答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　中央型腰椎間盤突出癥，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，排便、排尿無力，可表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制，是急診手術(shù)的指征。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　下肢放射性疼痛，由于腰間盤突出多發(fā)生在腰部4-5或5骶椎間隙，正是坐骨神經(jīng)根處。所以，腰間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先由臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓力增高時有傳電般的下肢放射性疼痛加重

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E

　　1、步態(tài)。病情較輕的患者可無明顯改變，但病情較重者則可表現(xiàn)為步態(tài)拘謹(jǐn)，并以腰部后凸或側(cè)凸的跛行步態(tài)為特征。

　　2、腰椎側(cè)凸。這是神經(jīng)根為避開突出物刺激或壓迫而發(fā)生的代償性體征。當(dāng)患者向腰椎凸側(cè)方向側(cè)屈時，這種代償被破壞，從而產(chǎn)生或加重腰腿痛癥狀。同樣道理，患者還可能有腰椎后凸體征，因此患者可以彎腰騎車而不能直腰行走，此時如果強(qiáng)迫患者后伸也會導(dǎo)致疼痛加重。

　　3、腰部壓痛和骶棘肌痙攣。腰椎間盤突出癥患者可出現(xiàn)棘突旁壓痛，有時還存在向同側(cè)下肢放射的現(xiàn)象。壓痛最明顯處常位于突出側(cè)相應(yīng)的棘突旁。出現(xiàn)壓痛及向下肢放射的原因是觸壓時刺激了相應(yīng)的敏感神經(jīng)。大約三分之一患者可產(chǎn)生骶棘肌痙攣，而使腰椎處于強(qiáng)迫體位。

　　4、直腿抬高試驗等檢查陽性。使坐骨神經(jīng)牽拉的直腿抬高試驗、直腿抬高加強(qiáng)試驗、健腿抬高試驗等常為陽性。

　　5、感覺和反射改變。根據(jù)腰椎間盤突出刺激或壓迫神經(jīng)根的程度，可產(chǎn)生神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)痛覺過敏、感覺減退，甚至麻木的現(xiàn)象，相應(yīng)的感覺檢查可發(fā)現(xiàn)這些改變。腰3～4椎間盤突出時膝反射降低;腰5～骶1椎間盤突出時跟腱反射減退。

　　6、患側(cè)下肢肌肉力量減弱。髓核突出物壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時，可產(chǎn)生神經(jīng)麻痹而致肌肉力量減弱。腰4～5椎間盤突出時，腰5神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為足下垂。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　鑒別急性腰扭傷和腰椎間盤突出癥

　　放射性和牽扯性神經(jīng)痛：有近半數(shù)急性腰扭傷患者有放射性或牽扯性神經(jīng)痛，其疼痛多在臀部、大腿后部、大腿根部前內(nèi)側(cè)等處。直腿抬高試驗有時可為陽性，但足背伸加強(qiáng)試驗陰性，可與腰椎間盤突出癥相鑒別。

　　急性腰扭傷采用局部痛點普魯卡因封閉有效。腰椎間盤突出癥則需硬膜外類固醇注射療法。

　　故本題選C。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　7、

　　【正確答案】 A

　　8、

　　【正確答案】 B

　　9、

　　【正確答案】 D

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　目前對50歲以上的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥人，有明顯疼痛和運動障礙者，特別是因損傷、畸形或其他原因而引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎癥人，傾向于作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換具有解除關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)活動度、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和不影響或修復(fù)肢體長度的綜合優(yōu)點，且病人可早期起床。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　12、

　　【正確答案】 B

　　13、

　　【正確答案】 B

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　關(guān)節(jié)內(nèi)注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解癥狀，但由于抑制糖蛋白，膠原的合成，對軟骨修復(fù)不利，故應(yīng)慎用。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　鼓槌指 也叫杵狀指，手指或腳趾末端增大增粗，形如鼓槌或棒杵那樣形狀。這種指(趾)的牲往往是患有某種疾病的一種表現(xiàn)。所以產(chǎn)，學(xué)會識別鼓槌指，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病，對爭取及時治療有很大幫助。

　　檢查鼓槌指比較簡單、準(zhǔn)確的辦法就是測量指(趾)端背面皮膚與指(趾)甲蓋所造成的角度，倘若此角大于160度，即認(rèn)為有鼓槌指的存在。角度越大，鼓槌指越嚴(yán)重。鼓槌指的發(fā)生一般都是左右手(腳)對稱的。

　　可發(fā)生鼓槌指的疾病: 肺部慢性疾病。 某些先天性心臟病。 血管痙攣等病。 某些肝硬化及胃腸疾病。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病 又稱脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎或Osgood-Schlatter病。是一種少年的疾患，患兒的脛骨結(jié)節(jié)變大伴疼痛。

　　【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于11～15歲的男孩。在脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，輕度腫脹并伴有壓痛，勞累后加重。有的病孩發(fā)病前有劇烈運動或外傷史。疼痛在伸膝時加重，這是因為受累的骨骺被收編的股四頭肌拉緊所致;在被動屈膝時亦痛，這是由于股四頭肌將骨骺牽拉所致。

　　脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤是常見的良性腫瘤,可能是發(fā)育畸形而不是真正的腫瘤。起源于骨膜內(nèi)小的軟骨結(jié)節(jié)。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　19、

　　【正確答案】 A

　　20、

　　【正確答案】 E

　　21、

　　【正確答案】 E

　　22、

　　【正確答案】 D

　　23、

　　【正確答案】 E

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　骨關(guān)節(jié)炎易累及負(fù)重關(guān)節(jié)，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰椎、頸椎、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)等部位。臨床表現(xiàn)隨受累關(guān)節(jié)而異，一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢。

　　25、

　　【正確答案】 C

　　26、

　　【正確答案】 D

　　27、

　　【正確答案】 B

　　28、

　　【正確答案】 A

　　29、

　　【正確答案】 B

　　30、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　CT可顯示骨性椎管形態(tài)。黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干：今晨在突然轉(zhuǎn)頭時感眩暈耳鳴，惡心嘔吐，摔倒在地，2分鐘后緩解，可以考慮為：椎動脈型頸椎病。

　　椎動脈型頸椎病是頸椎病證型之一。椎動脈型頸椎病屬于椎-基底動脈缺血綜合征，指由于各種原因?qū)е碌淖?基底動脈系統(tǒng)血流不足，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)--腦及脊髓生理功能不全而產(chǎn)生的一系列癥候群。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　頸椎病脊髓型

　　病變：頸部病變導(dǎo)致脊髓受壓、炎癥、水腫等;

　　高發(fā)年齡段：40-60歲

　　主要癥狀：

　　.下肢麻木、沉重，行走困難，雙腳有踩棉感，易摔跤;

　　.上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動作難以完成，持物易落;

　　.軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感;

　　所以考慮此題為脊髓型。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干：站立時壓痛區(qū)可摸到指肚大之腫塊，平臥時即消失 最可能的診斷是：肌疝。

　　直腿抬高試驗陽性 也是腰椎間盤突癥的臨床表現(xiàn)，但是肌疝也可以表現(xiàn)此癥狀，綜合題干進(jìn)行分析，最可能的診斷是：肌疝。

　　肌疝，是指肌肉組織經(jīng)過筋膜鞘的缺損或薄弱處向外突出形成的一種疝。臨床上比較少見，好發(fā)于小腿，腰，其癥狀較輕，在休息后或靜止時消失，常被忽視或漏診。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肌緊張和痙攣:肌緊張為保護(hù)性機(jī)制，脊柱強(qiáng)直，骶棘肌緊張、隆起、壓痛，患側(cè)腰部也可出現(xiàn)肌肉痙攣，尤其在站立和彎腰時加重。 根據(jù)明顯的外傷史、癥狀和體征，無下肢痛，直腿抬高試驗可陽性，即可初步診斷為急性腰扭傷。所以此題考慮為急性腰扭傷。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　脊髓型

　　病變：頸部病變導(dǎo)致脊髓受壓、炎癥、水腫等;

　　高發(fā)年齡段：40-60歲

　　主要癥狀：

　　下肢麻木、沉重，行走困難，雙腳有踩棉感;

　　上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動作難以完成，持物易落;

　　軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　從題干能得到以下5條信息

　　1、該患年齡40歲，為此疾病的好發(fā)年齡(椎動脈型頸椎病是中老年人的常見病)。

　　2、椎動脈型頸椎病最常見的臨床癥狀是頭痛，眩暈和視覺障礙等。

　　3、猝倒是本病的一種特殊癥狀。表現(xiàn)為每于頭后伸或轉(zhuǎn)動頭部到某一方位時出現(xiàn)，而當(dāng)頭部轉(zhuǎn)離該方位時癥狀消失。于轉(zhuǎn)動頭部時，病人突然感到肢體無力而摔倒，摔倒時神志多半清醒，病人�？梢钥偨Y(jié)出發(fā)作的體位。

　　4、該患有肱二頭肌腱反射亢進(jìn)，表明病者以椎動脈型癥狀為主，伴有脊神經(jīng)受刺激癥狀，上肢出現(xiàn)有節(jié)段性感覺障礙及腱反射改變。

　　5、椎動脈型頸椎病是由于椎動脈受壓迫或刺激而引起其供血不足所產(chǎn)生的一系列癥狀。其頸椎退變包括向后方突出的椎間盤，鉤椎關(guān)節(jié)或椎體骨刺，以及椎體半脫位或上關(guān)節(jié)突向方滑脫。X 線片表現(xiàn)為鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小(斜位片)、椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變等)、椎骨畸形等。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　典型腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。所以本題考慮選E。圓形壓跡是突出的椎間盤壓迫脊髓的表現(xiàn)。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　腰椎間盤突出癥,感覺減退出現(xiàn)在外踝部及足背外側(cè),踝反射異常。

　　腰椎間盤突出癥是因椎間盤變形和纖維環(huán)破裂，骶核突出壓迫神經(jīng)根及馬尾所導(dǎo)致的一種綜合癥。好發(fā)于L4～5，L5～S1間隙，即L5，S1神經(jīng)。此病的臨床表現(xiàn)主要有：腰痛 ，坐骨神經(jīng)痛 ，馬尾神經(jīng)受壓 ，腰椎側(cè)突， 腰部活動受限， 壓痛及骶棘肌痙攣 ，直腿抬高試驗及加強(qiáng)實驗陽性。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　猛抬重物后腰劇痛并向右下肢放射, 誘因和放射痛均支持腰椎間盤突出癥

　　E一般沒有下肢放射痛

　　急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。 急性腰扭傷是針灸治療最為有效的病癥之一。X線片示脊椎骨骼多無變化。

　　成年人，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。有壓痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀。。影像學(xué)檢查可見腰椎的典型退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄，CT或MRI檢查可對突出的椎間盤的大小、方向及壓迫神經(jīng)根、脊髓做出定性和定位，椎間盤突出癥，在壓痛點處使用封閉可使疼痛明顯緩解，是二者的鑒別要點。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E

　　頸椎病的手術(shù)治療：

　　對于診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適于手術(shù)治療。手術(shù)入路：分前路、前外側(cè)及后路手術(shù)。

　　(1)前路及前外側(cè)手術(shù)：適合于切除突出之椎間盤、椎體后方骨贅及椎關(guān)節(jié)骨贅，以解除對脊髓、神經(jīng)根和椎動脈的壓迫。同時也可進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)，以穩(wěn)定脊柱。

　　(2)后路手術(shù)：主要是通過椎板切除或椎板成形術(shù)達(dá)到對脊髓的減壓。在椎板切除不多即能達(dá)到減壓目的時，也可輔以后方脊柱融合術(shù)。

　　結(jié)合題干考慮題中為一脊髓型頸椎病患者。

　　其保守治療后無效，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。前路髓核摘除植骨術(shù)可以解除突出的椎間盤對脊髓、神經(jīng)根和椎動脈的壓迫。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　骨關(guān)節(jié)炎X線平片一般有典型表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣變及骨贅形成，關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)囊狀改變等。因此選B。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　頸椎病又稱頸椎綜合癥，可發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，是由于人體頸椎間盤逐漸地發(fā)生退行性變、頸椎骨質(zhì)增生或頸椎正常生理曲線改變后刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動脈、頸部交感神經(jīng)而引起的一組綜合癥狀。臨床常表現(xiàn)為頸、肩臂、肩胛上背及胸前區(qū)疼痛，臂手麻木，肌肉萎縮，甚至四肢癱瘓。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　CT是對腰椎間盤突出癥最有價值的診斷方法。CT對椎間盤突出程度、神經(jīng)根受累情況、伴隨病變顯示清晰。因此成為椎間盤突出的術(shù)前常規(guī)檢查方法。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　17、

　　【正確答案】 A

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可診斷本病。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　20、

　　【正確答案】 C

　　21、

　　【正確答案】 B

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　糖皮質(zhì)激素：不宜全身用藥，僅在對其他治療無效，關(guān)節(jié)有急性炎癥發(fā)作表現(xiàn)或有關(guān)節(jié)周圍滑膜炎，肌膚炎等可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或病變部位局部注射。不宜反復(fù)使用。同一部位二次注射間隔時間至少在3個月以上。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　頸椎病手術(shù)法：手術(shù)法的原理主要是減輕壓迫，消除刺激、增進(jìn)穩(wěn)定，防止進(jìn)行性損害。但手術(shù)并發(fā)癥與禁忌癥較多， 危險高，痛苦大，全身或局部的情況不適宜手術(shù)的患者，如年齡偏大、身體欠佳者，合并心腦血管病變或糖尿病，或者有麻醉禁忌癥的患者不宜手術(shù)治療。

　　<4>、

　　【正確答案】 C

　　<5>、

　　【正確答案】 D

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊柱和脊髓相鄰組織如神經(jīng)根、脊膜、血管、脂肪組織及胚胎殘余組織等的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　臨床診斷

　　1.位于腫瘤節(jié)段的神經(jīng)或脊膜，受腫瘤的壓迫常引起劇烈的神經(jīng)根性疼痛，為此病的早期癥狀。逐漸出現(xiàn)運動力弱、感覺麻木。最后病變部位以下出現(xiàn)不全性或完全性癱瘓，感覺減退或喪失，大小便功能障礙。

　　2.腰椎穿刺檢查。多有蛛網(wǎng)膜下腔部分或完全梗阻現(xiàn)象。腦脊液蛋白質(zhì)增高。

　　3.脊柱x線平片可見椎弓根變形，間距增寬，椎間}L擴(kuò)大，椎體變形或破壞等。

　　4.CT或MRI檢查可確立診斷，尤其是MRI不僅精確顯示腫瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)，并可顯示腫瘤與脊髓的關(guān)系。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于L4～5，和L5～S1，椎間隙。疼痛為放射痛，可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退，患肢麻木、肌癱瘓，或出現(xiàn)會陰部麻木，排便、排尿無力等馬尾綜合征。體征表現(xiàn)為直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗陽性。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　<4>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　D選項：X線片不能直接反映是否存在椎間盤突出。A選項：CT可顯示椎間盤突出的大小、方向等，對患者定位定性有較大診斷價值，目前已普遍采用，并用于鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　<4>、

　　【正確答案】 C

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據(jù)四肢無力，站立不穩(wěn)可初步考慮為脊髓型頸椎病，查體病理征陽性進(jìn)一步確定為D。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適于手術(shù)治療。

　　7、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　髓內(nèi)病變根痛少見，癥狀常為雙側(cè)性，感染障礙自病變節(jié)段向下發(fā)展，常為分離性感覺障礙;括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴(yán)重。該脊髓損害為脊髓半切綜合征。脊髓半切征又名Brown-Sequard征，損傷平面以下同側(cè)肢體的運動和深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。

　　8、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　80%的患者可經(jīng)非手術(shù)治療緩解或痊愈。年輕、初次發(fā)作或病程較短者屬于非手術(shù)治療的適應(yīng)證。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　芬克斯坦(Finkeisten)征又稱為握拳尺偏試驗：患者拇指屈曲握拳，將拇指握于掌心內(nèi)。然后使腕關(guān)節(jié)被動尺偏，引起橈骨莖突處明顯疼痛為陽性征，主要見于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。

　　<4>、

　　【正確答案】 C

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　<3>、

　　【正確答案】 A