第四節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)

　　建立一套完整科學(xué)的臨床記錄管理系統(tǒng)，除了方便工作管理，有利于掌握患者的全部病情資料，幫助分析診斷，確定正確的治療計(jì)劃外，還將為可能出現(xiàn)的法律糾紛和醫(yī)療鑒提供對(duì)醫(yī)方有利的證據(jù)。尤其我國(guó)法律對(duì)醫(yī)療糾紛官司施行舉證倒置即“反舉證”以后，醫(yī)方掌握完整詳細(xì)的臨床診療資料，顯得極為重要。

　　一、病例內(nèi)容

　　完整的病歷應(yīng)包括下列內(nèi)容：

　　1. 一般項(xiàng)目 包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、婚否、住址、門(mén)診號(hào)及就診日期等。

　　2. 主訴 患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間以及就診的主要目的和要求，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。

　　3. 現(xiàn)病史 與主訴有關(guān)的疾病發(fā)生發(fā)展情況，包括自覺(jué)癥狀、治療經(jīng)過(guò)及療效等。

　　4. 既往史 包括過(guò)去健康情況，曾患疾病，治療情況及生活習(xí)慣等。

　　5. 家族史 與患者疾病有關(guān)的家族情況，必要時(shí)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。

　　6. 檢查 按前述檢查方法及檢查內(nèi)容，根據(jù)患者疾病的具體情況，全面而有重點(diǎn)地將檢查結(jié)果記錄在病歷上。

　　7. 診斷 根據(jù)檢查所得的資料，經(jīng)過(guò)綜合分析和判斷，對(duì)疾病作出合乎客觀實(shí)際的結(jié)論，稱(chēng)為診斷。如對(duì)疾病不能確診時(shí)，可用初步診斷或印象等名稱(chēng)代之。

　　8. 治療計(jì)劃和修復(fù)設(shè)計(jì) 根據(jù)病情，結(jié)合患者要求，制定出治療計(jì)劃和修復(fù)體的具體設(shè)計(jì)，可用繪圖、表格及文字等形式表示。此外，還應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)修復(fù)卡或義齒加工單，將臨床有關(guān)的信息詳細(xì)、準(zhǔn)確地傳遞給義齒加工單位。

　　9. 治療過(guò)程記錄 記錄患者在修復(fù)治療過(guò)程中每次就診時(shí)所做的具體工作以及治療效果、患者的反應(yīng)、下次預(yù)計(jì)進(jìn)行的工作。記載要簡(jiǎn)明扼要，每次復(fù)診必須寫(xiě)明日期，醫(yī)生必須簽名。

　　二、常用的牙位記錄方法

　　為了便于病歷記錄和資料的總結(jié)，在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，對(duì)牙部位的記載要用統(tǒng)一符號(hào)表示。常用的牙記錄方法有3種。

　　(1) 國(guó)際牙醫(yī)學(xué)會(huì)(FDI)提出以二位數(shù)字系統(tǒng)來(lái)記錄牙位。其第一個(gè)數(shù)字表示象限，恒牙以1～4分別表示左右上下四個(gè)象限，即1(右上)、2(左上)、3(左下)、4(右下)。乳牙則按同樣順序以5～8分別表示象限;其第二個(gè)數(shù)字則表示該牙在象限內(nèi)的位置，恒牙以1～8表示，乳牙以1～5表示。

　　右上 左上

　　恒牙 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

　　48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

　　右下 左下

　　右上 左上

　　55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

　　乳牙 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

　　右下 左下

　　(2) 北美有的大學(xué)采用數(shù)字或字母編號(hào)，對(duì)恒牙的記錄是以1～32分別表示從右上第三磨牙起向左方至左上第三磨牙，從左下第三磨牙向右方到右下第三磨牙的每一個(gè)牙。對(duì)乳牙則按此順序以A～T表示。

　　(3)國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的記錄方法是將恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，乳牙用羅馬數(shù)字或用ABCDE字母表示，習(xí)慣上還將右上、左上、右下、左下四個(gè)區(qū)以A、B、C、D代表。