第三節(jié) 修 復(fù) 前 準(zhǔn) 備

　　一、修復(fù)前口腔的一般處理

　　修復(fù)前準(zhǔn)備是指經(jīng)過全面檢查，診斷之后，按照擬定的口腔修復(fù)設(shè)計(jì)，對(duì)口腔組織的病理情況或影響修復(fù)效果的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚�以保證預(yù)期效果。

　　(一) 處理急性癥狀

　　對(duì)由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性發(fā)作、牙槽膿腫，以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的不適，應(yīng)及時(shí)處理。

　　(二) 保證良好的口腔衛(wèi)生

　　口腔衛(wèi)生狀況直接關(guān)系到牙齦、牙周組織的健康以及修復(fù)效果和修復(fù)體的使用壽命。同時(shí)，牙石、牙垢等在牙面上的大量附著，將影響印模的準(zhǔn)確性，所以修復(fù)前對(duì)牙石和牙垢應(yīng)徹底潔治清除。

　　(三) 拆除不良修復(fù)體

　　對(duì)設(shè)計(jì)不當(dāng)、制作粗糙、質(zhì)量低劣、危害健康組織的修復(fù)體，或修復(fù)體已經(jīng)失去功能，并刺激周圍組織而又無法改正時(shí)，應(yīng)予以拆除。

　　(四) 治療和控制齲病及牙周病

　　1. 齲病 對(duì)齲壞造成硬組織缺損的牙，若常規(guī)充填治療可獲得滿意療效者可選作義齒的基牙。牙髓受累時(shí)應(yīng)行根管治療，對(duì)擬作固定義齒基牙的牙髓狀況疑有病變時(shí)，應(yīng)作預(yù)防性的根管治療，避免修復(fù)完成后又不得不將修復(fù)體拆除重做，造成不必要的損失。

　　2. 牙周病 牙周病患者常伴有不可逆性持續(xù)的骨喪失，應(yīng)盡早予以控制和治療，必要時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的牙周病治療。

　　二、余留牙的保留與拔除

　　松動(dòng)牙

　　對(duì)松動(dòng)牙的處理應(yīng)視其具體情況而定，有些松動(dòng)牙是由不良修復(fù)體或創(chuàng)傷秴所致，病因去除后可逐漸恢復(fù)穩(wěn)。一般來說;對(duì)于牙槽骨吸收達(dá)到根2/3以上，牙松動(dòng)達(dá)三度者應(yīng)拔除;對(duì)未達(dá)到這一嚴(yán)重程度的松動(dòng)牙，經(jīng)有效治療后盡量予以保留。

　　殘根

　　確定殘根的拔除或保留應(yīng)根據(jù)牙根的缺損破壞范圍、根尖周組織的健康情況，并結(jié)合治療效果與修復(fù)的關(guān)系綜合考慮。如果殘根破壞較大，缺損達(dá)齦下，根周組織病變范圍較廣泛，治療效果不佳者，可考慮拔除;如果殘根較穩(wěn)固，根周組織無明顯病變或病變范圍較小，同時(shí)對(duì)義齒的支持和固定有作用者，則應(yīng)進(jìn)行根管治療后保留。

　　(三)根分叉受累牙

　　健康成人牙槽骨嵴頂端位于釉牙骨質(zhì)交界根尖方向1.5mm左右，根分叉受累的程度根據(jù)臨床指標(biāo)可分為四類。

　　第一類：牙周支持結(jié)構(gòu)在垂直方向有不超過3mm的少量喪失，在根分叉處作水平橫向探診可測(cè)得1mm深度，X線片上無明顯的骨吸收。

　　第二類：牙周支持結(jié)構(gòu)垂直方向喪失超過3mm，根分叉水平方向可探人1mm以上，但尚不能穿通到對(duì)側(cè)。X線片上顯示骨吸收比較明顯，但仍有相當(dāng)?shù)墓桥c牙周膜結(jié)構(gòu)保持完整。

　　第三類：根分叉處牙槽骨已發(fā)生穿通性損壞，用探診器械可穿透到對(duì)側(cè)(如從頰側(cè)穿到舌腭側(cè))，但穿通的隧道為齦組織所充填，肉眼觀無貫通現(xiàn)象。

　　第四類：X線片明顯的骨喪失，根分叉完全暴露，水平方向的穿通憑肉眼可感知。

　　多根牙根分叉受累較輕時(shí)，通過齦上潔治，齦下刮治、牙齦切除術(shù)或牙齦成形術(shù)以及保持良好的口腔衛(wèi)生等措施，能夠有效地控制其病變且預(yù)后較好。

　　如果根分叉受累嚴(yán)重，則需另外采取牙一骨成形術(shù)、牙根切斷術(shù)或牙根切除術(shù)，盡可能將患牙保留。

　　三、口腔軟組織處理

　　(一)治療口腔粘膜疾患

　　如口腔粘膜有潰瘍、白色損害等粘膜病，必須先做治療，以免造成對(duì)粘膜的刺激，致使疾患加劇。

　　(二)舌系帶的修整

　　如唇舌系帶附著點(diǎn)接近牙槽嵴頂，系帶過短，影響義齒的固位和功能，則應(yīng)進(jìn)行外科修整。

　　(三)瘢痕組織的修整

　　口腔內(nèi)如有瘢痕組織，當(dāng)對(duì)義齒的固位穩(wěn)定有影響時(shí)，可考慮予以修整。

　　(四)對(duì)松動(dòng)軟組織的修整

　　有時(shí)由于戴用不良修復(fù)體過久，以致骨質(zhì)大量吸收，表面形成松軟牙槽嵴。這些軟組織對(duì)支持義齒沒有幫助，有時(shí)還會(huì)因受壓產(chǎn)生炎癥及疼痛，可以在修復(fù)前給予切除。

　　四、牙槽骨的處理

　　(一)消除有礙的骨突

　　牙齒拔除后由于骨質(zhì)的吸收不均，�？尚纬晒羌饣蚬峭�。若經(jīng)過一段時(shí)間后仍不消退，且有壓痛，或有明顯倒凹，妨礙義齒摘戴時(shí)，應(yīng)進(jìn)行牙槽骨修整，一般在拔牙后1個(gè)月左右修整較好。

　　(二)骨性隆突修整術(shù)

　　過大的骨隆突在義齒摘戴時(shí)，引起組織破潰疼痛，嚴(yán)重者義齒無法戴入使用。

　　修復(fù)前應(yīng)有充分的估計(jì)和判斷，及時(shí)施行修整術(shù)。骨隆突常發(fā)生在：①下頜前磨牙舌側(cè)，一般雙側(cè)對(duì)稱，也可為單側(cè)，其大小不一，也稱為下頜隆突;②腭中縫處，呈嵴狀隆起，也稱為腭隆突;③上頜結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)過度增生形成較大的骨性倒凹。對(duì)雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)肥大的情況，常常只需修整一側(cè)上頜結(jié)節(jié)，解決妨礙義齒就位的問題即可。

　　(三)前庭溝加深術(shù)

　　牙槽嵴過度吸收致使義齒的固位差時(shí)，可施行前庭溝加深術(shù)。該手術(shù)通過改變粘膜及肌肉的附著位置(在上頜位置上移，在下頜位置下移)，增加牙槽嵴的相對(duì)高度，從而增加義齒基托的伸展范圍，擴(kuò)大基托接觸面積，達(dá)到增強(qiáng)義齒穩(wěn)定性和固位力的作用，

　　(四)牙槽嵴重建術(shù)

　　該手術(shù)是治療無牙頜骨牙槽嵴嚴(yán)重吸收、萎縮的一種方法。60 ~ 70 年代主要的重建方法為自體骨移植加高術(shù)，但由于移植骨不斷地吸收及重建牙槽嵴形態(tài)不理想而逐漸被棄用。70年代以來生物材料烴基磷灰石顆粒增高或重建牙槽骨成為較好的骨組織替代材料。

　　五、修復(fù)前的正畸治療

　　對(duì)各種原因引起的牙的錯(cuò)位(扭轉(zhuǎn)牙、低位牙等)，尤其是長(zhǎng)期缺牙造成缺隙兩側(cè)牙傾斜移位，在修復(fù)前，用牙少量移動(dòng)的矯正技術(shù)(簡(jiǎn)稱MTM)將有關(guān)牙矯正到正常位置后進(jìn)行修復(fù)，能擴(kuò)大修復(fù)治療的范圍，盡量保存牙體組織，明顯改善修復(fù)預(yù)后。

　　對(duì)殘根缺損達(dá)齦下或出現(xiàn)根側(cè)壁穿孔，MTM能將其牽引到適當(dāng)?shù)奈恢�，暴露根�?cè)穿部位后予以修復(fù)，從而保留患牙。另外，當(dāng)牙列缺損伴有上前牙間隙時(shí)，可先將間隙關(guān)閉后再修復(fù)。MTM的設(shè)計(jì)和操作時(shí)必須遵循的原則是保證有足夠的支抗，以免引起其他牙出現(xiàn)不希望發(fā)生的移動(dòng)。

　　完善的矯正治療計(jì)劃的確定需借助于模型在秴架上的分析和觀測(cè)器的使用。通常的程序是復(fù)制一副模型，將其鋸開，按設(shè)想的方案將需矯正的牙調(diào)整到位并予以固定。以此作為關(guān)閉間隙、矯正傾斜牙、秴向牽引低位牙等矯正治療的參照對(duì)象和評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)還可用該模型向患者解釋矯正治療的意義及效果。

　　MTM技術(shù)簡(jiǎn)單，無須改變整個(gè)牙列的秴關(guān)系，修復(fù)醫(yī)師可在修復(fù)前獨(dú)立完成。不過，對(duì)較為復(fù)雜的錯(cuò)秴畸形，需請(qǐng)正畸醫(yī)師矯正后再行修復(fù)。