第五章 十二種疾病的藥物治療

　　高血壓病因的主要相關(guān)因素：交感神經(jīng)興奮

　　RAAS激活

　　細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常血管張力增高、管壁增厚血管活性物質(zhì)失衡腎功能異常受體比例異常胰島素抵抗

　　高血壓的危險(xiǎn)度分層：分層依據(jù)：血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害、糖尿病、并存的其他臨床情況

　　分層組別：低危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率<15%

　　中危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率15-20%

　　高危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率20-30%

　　極高危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率≥30% 血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

　　高血壓治療目標(biāo)：主要目標(biāo)：最大限度的控制動脈粥樣硬化，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)。

　　降壓目標(biāo)：

　　普通患者：<140/90mmHg 年輕人、糖尿病、腎病：<130/80mmHg 老年人：<150/?mmHg，如能耐受，還能進(jìn)一步降低。

　　抗高血壓藥種類：利尿劑-氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺、氨苯蝶啶

　　β受體阻斷劑-美托洛爾、比索洛爾

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利

　　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑-厄貝沙坦

　　鈣通道阻滯劑-硝苯地平、氨氯地平

　　依據(jù)血壓類型選擇給藥時間：

　　杓型高血壓：“一峰一谷”，

　　清晨給藥深杓型高血壓：“一峰一谷”，

　　清晨給藥非杓型高血壓：睡前給藥

　　反杓型高血壓：“雙峰一谷”，清晨給藥，下午補(bǔ)服短效藥物

　　關(guān)注特殊人群的降壓治療：老年人

　　應(yīng)逐步降低血壓，

　　建議老年人降壓目標(biāo)為150/70mmHg(收縮壓150mmHg以下，舒張壓70mmHg以上)

　　妊娠高血壓

　　當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時，必須及時降壓。

　　緊急降壓：硝苯地平、肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾

　　緩慢降壓：甲基多巴、阿替洛爾、伊拉地平

　　孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿劑。

　　長期使用β受體阻斷劑，可引起胎兒生長遲緩。

　　CCB與硫酸鎂有協(xié)同作用，二者不能聯(lián)合應(yīng)用。

　　兒童不宜應(yīng)用尼卡地平、氨氯地平、纈沙坦、依那普利、福辛普利

　　在兒童中大多數(shù)降壓藥缺少安全性研究，不宜應(yīng)用。腦血管病降壓治療對既往有腦血管病史患者有益處。

　　高血壓合并心力衰竭控制體重，限鹽，應(yīng)用ACEI和β受體阻斷劑高血壓合并左室肥厚首選ARB或CCB

　　心血管病的一級預(yù)防(口服阿司匹林時)血壓控制在135/85mmHg以下冠心病

　　急性冠脈綜合征--β受體阻斷劑、ACEI

　　穩(wěn)定性心絞痛--β受體阻斷劑、ACEI、長效CCB

　　心梗后患者--β受體阻斷劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑高血壓合并糖尿病

　　為避免腎和心血管的損害，將血壓降至130/80mmHg以下

　　首先ACEI或ARB，二者為糖尿病高血壓的一線藥物。

　　高血壓合并慢性腎病

　　嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI/ARB。當(dāng)尿蛋白>1g/d時，血壓的目標(biāo)<125/75mmHg。

　　高血壓危象：藥圈會員收集分享

　　高血壓急癥(血壓急劇升高>180/120mmHg，并伴有進(jìn)行性靶器官功能不全)高血壓亞急癥(血壓急劇升高，但不伴靶器官功能不全)

　　高血壓危象用藥：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾

　　高血壓危象的降壓目標(biāo)：

　　1h使平均動脈壓迅速下降，但不超過25%，

　　在以后的2-6h內(nèi)血壓降至160/100-110mmHg，如耐受，在24-48h逐步降低血壓至正常水平主動脈夾層，迅速將收縮壓降至100mmHg左右

　　對男性性功能有影響的降壓藥利血平、甲基多巴、氫氯噻嗪、可樂定、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平。

　　長期服用甲基多巴可以導(dǎo)致男性乳房增大。

　　血壓降低幅度達(dá)到原血壓的25%以上，易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。

　　容易造成體位性低血壓的藥物：利尿劑：

　　ACEI：福辛普利

　　交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平

　　血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉

　　α受體阻斷劑：酚妥拉明、哌唑嗪

　　神經(jīng)節(jié)阻斷劑：美加明、六甲溴銨單胺

　　氧化酶抑制劑：帕吉林

　　規(guī)避可以升高血壓的藥物

　　長期大量服用布洛芬、吲哚美辛等NSAID 人促紅素麻黃堿、奈甲唑啉等滴鼻劑過量索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑

　　紅霉素、利福平、異煙肼、阿米卡星、呋喃唑酮等與富含酪胺食物同服

　　高脂血癥

　　血脂分類：藥圈會員收集分享

　　膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)

　　高脂血癥的分型：高膽固醇血癥

　　高甘油三酯血癥

　　混合型高脂血癥

　　低高密度脂蛋白血癥

　　高脂血癥臨床表現(xiàn)：血脂測定高于同性別正常值

　　高密度脂蛋白低于同性別正常值

　　多伴有脂肪肝或肥胖角膜弓、脂血癥等眼底改變

　　可并發(fā)高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥

　　高脂血癥的非藥物治療：飲食療法、改善生活方式是降脂治療的基礎(chǔ)。

　　少食動物脂肪，多食蔬菜、水果。

　　控制體重，堅(jiān)持規(guī)律的體力勞動和運(yùn)動。

　　限酒禁煙，低鹽飲食。

　　血脂調(diào)節(jié)藥的種類：

　　HMG-CoA還原酶抑制劑—辛伐他汀

　　貝丁酸類—氯貝丁酯、苯扎貝特、吉非貝齊

　　煙酸類—煙酸、阿昔莫司

　　膽酸螯合劑—考來替泊、考來烯胺

　　膽固醇吸收抑制劑—依折麥布

　　高脂血癥的首選藥物：

　　高TC血癥、以TC升高為主的血脂異常：首選他汀類

　　高TG血癥、以TG升高為主的血脂異常：首選貝丁酸類

　　TG、TC同時升高的血脂異常：首選膽酸螯合劑+貝丁酸類

　　血脂調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)：

　　定期查血脂或安全性指標(biāo)(肌病診斷：AST/ALT3倍以上，CPK10倍以上，Mb3倍以上;伴有臨床癥狀)

　　提倡2-3種作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合用藥，但他汀類不宜與吉非貝齊、煙酸合用初始宜從小量起，監(jiān)測所發(fā)生的肌痛或肌無力貝丁酸類不宜華法林合用，易產(chǎn)生出血傾向他汀類藥物提倡晚間服藥

　　糖尿病

　　糖尿病的分型： Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病

　　糖尿病的特點(diǎn)：藥圈會員收集分享

　�、裥停喝魏文挲g均可發(fā)病，起病急，典型“三多一少”，反復(fù)發(fā)生酮癥，血中胰島素和C肽水平很低，胰島功能基本喪失。

　　Ⅱ型：一般有家族遺傳史，起病緩慢，多數(shù)有體重重、肥胖，患者多在查體中發(fā)現(xiàn)，可以出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　糖尿病主要并發(fā)癥靶器官損傷(糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足病)

　　微血管和大血管病變

　　微血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變。

　　大血管病變：冠心病、高血壓、周圍血管病、糖尿病足、腦血管病。

　　糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮體高血糖癥、低血糖癥、糖尿病非酮癥高滲

　　性昏迷)

　　葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT) 檢查人體血糖調(diào)節(jié)功能

　　空腹>7.8mmol/L，餐后2h>11.1mmol/L 糖化血紅蛋白(HbAIC)

　　了解過去2-3月的血糖水平正常值：4.8%-6.0% 血漿胰島素測定

　　用于糖尿病的診斷與分型

　　正常值：早晨空腹5-25μU/ml 血清C肽測定

　　反映胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力正常值：早晨空腹0.8-3.0μg/L