第三節(jié) 治療男性勃起功能障礙藥物

　　勃起功能障礙(ED)的治療分為一線、二線、三線治療。

　　(考點(diǎn))

　　一線 ED 治療中的口服藥物主要是選擇性 5 型磷酸二酯酶( PDE5)抑制劑(西地那非)以及育亨賓、阿撲嗎啡等。

　　采用陰莖海綿體內(nèi)藥物注射或經(jīng)尿道給藥等二線治療方法。

　　ED 的三線治療為手術(shù)治療。

　　第一亞類 5 型磷酸二酯酶抑制劑

　　本類藥為 cGMP 特異性 PDE5 的選擇性抑制劑，是治療 ED 的口服藥。西地那非和伐地那非的代謝物 80%從糞便排泄，經(jīng)尿液排泄的部分很少。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.西地那非、伐地那非和他達(dá)那非這三個(gè)藥物口服給藥后都可以迅速吸收，30～60min后達(dá)到血漿峰濃度。

　　2.它們的蛋白結(jié)合率都很高。在作用持續(xù)時(shí)間上，他達(dá)拉非最長(zhǎng)，超過(guò) 24h。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見(jiàn)頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞和眩暈，這是因?yàn)橐种粕�殖器以外�?PDE5 的同工酶，導(dǎo)致血管擴(kuò)張或平滑肌松弛所致。西地那非和伐地那非可致 2%～3%患者出現(xiàn)光感增強(qiáng)。

　　(三)禁忌證

　　正在使用硝酸甘油、硝普鈉或其他有機(jī)硝酸酯類藥患者;勃起功能正常者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.使用硝酸酯類藥同時(shí)使用 PDE 抑制劑的患者可發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，這主要與兩方面的原因有關(guān)：(1)硝酸酯類藥本身就可降低血壓。(2)硝酸酯類藥是 NO 自由基的供體，可以激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使 GPT 環(huán)化產(chǎn)生 cGMP，升高組織中 cGMP 的濃度，后者通過(guò)降低血管平滑肌中的 Ca2+，導(dǎo)致血管舒張。因此，無(wú)論何種給藥途徑、方案以及間隔時(shí)間使用硝酸酯類藥的患者禁用該類藥。

　　2.西咪替丁、紅霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、HIV 蛋白酶抑制劑(利托那韋、沙奎那韋)和葡萄柚汁可以抑制肝藥酶 CYP3A4，因此可影響該類藥的肝臟代謝。使用這些藥物應(yīng)減量。

　　3.與α1 受體阻斷劑(如多沙唑嗪)合用，可能會(huì)引起某些患者的低血壓癥狀。PDE 抑制劑與僅，受體阻斷劑合用時(shí)應(yīng)慎重，可能會(huì)引起低血壓。他達(dá)拉非不推薦與多沙唑嗪合用。當(dāng)多沙唑嗪的劑量超過(guò) 25mg 時(shí)，服藥 4h 之內(nèi)不得使用 PDE 抑制劑。

　　4.葡萄柚汁可使西地那非、伐地那非在胃腸道的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，生物利用度增加。同時(shí)也改變這兩藥的體內(nèi)代謝過(guò)程，藥物的擴(kuò)血管作用增加，應(yīng)盡量避免與上述兩藥同服。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)關(guān)注 5 型磷酸二酯酶抑制劑的藥物相互作用

　　(二)注意特殊人群的用藥

　　(1)最近 6 個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死、休克或致死性心律失常的患者。

　　(2)出血性疾病或處于消化性潰瘍活動(dòng)期者。

　　(三)警惕誘發(fā)心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)

　　(四)關(guān)注對(duì)視力的影響

　　三、主要藥品

　　西地那非 伐地那非 他達(dá)拉非

　　【適應(yīng)證】用于勃起功能障礙。

　　【注意事項(xiàng)】(1)肝功能不全，肝受損患者應(yīng)減少劑量。(2) 本品不適用于婦女和兒童。(3)慎用于有心血管疾病的患者。 (4)西地那非可引起心電圖 Q-T 間期延長(zhǎng)。

　　第二亞類 雄激素

　　雄激素缺乏可致性欲降低或喪失，也可使陰莖夜間勃起的頻率、幅度和持續(xù)時(shí)間減少。各睪酮替代治療主要用于具有原發(fā)或繼發(fā)的性腺功能減退癥狀同時(shí)存在性欲降低和血清睪酮濃度低者。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.睪酮替代治療不能直接改善勃起功能障礙，而是通過(guò)提高性欲，治療繼發(fā)性勃起功能障礙。

　　2.睪酮水平超過(guò)上限，治療作用也不再增加。

　　3.生物利用度很差，因此需使用較大的劑量。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　可見(jiàn)女性男性化(如多毛、痤瘡)、男性乳房痛、水鈉潴留、HDL - ch 降低、LDL - ch升高等。生殖系統(tǒng)可見(jiàn)陰莖異常勃起、精子減少、精液量減少。

　　(三)禁忌證

　　(1)雄激素依賴性腫瘤患者。(2)已確診或懷疑為前列腺癌者。(3)妊娠及哺乳婦女。

　　(四)藥物相互作用

　　1.睪酮與環(huán)孢素、抗糖尿病藥、甲狀腺素或抗凝血藥(華法林)合用，能增強(qiáng)它們的活性，但同時(shí)也增強(qiáng)其毒性。

　　2.睪酮與神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，對(duì)后者有拮抗作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)明確用藥指征

　　(二)明確用藥方法

　　最好選擇能模擬睪酮生理分泌節(jié)律的藥物。

　　(三)長(zhǎng)期應(yīng)用高劑量雄激素注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心功能與肝功能

　　(四)采用適宜的給藥方法

　　甲睪酮以舌下含服為宜。

　　三、主要藥品

　　十一酸睪酮

　　丙酸睪酮

　　【適應(yīng)證】用于男性原發(fā)性、繼發(fā)性性腺功能減退的替代治療等。

　　記憶口訣：那非抑制特異酶，他達(dá)作用時(shí)間最長(zhǎng)

　　例題：

　　1.可用于治療雄激素源性脫發(fā)的是

　　A.度他雄胺

　　B.哌唑嗪

　　C.非那雄胺

　　D.西地那非

　　E.坦洛新

　　2.以下關(guān)于 5 型磷酸二酯酶抑制劑的描述，正確的是

　　A.主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝

　　B.代謝產(chǎn)物不具有活性

　　C.口服吸收迅速

　　D.口服后生物利用度較高

　　E.蛋白結(jié)合率較低

　　3.下列不屬于呋塞米的不良反應(yīng)的是

　　A.低血容量

　　B.高尿酸血癥

　　C.低血鈉

　　D.低血鎂

　　E.低血糖

　　參考答案

　　1-3C C E D