第五節(jié) 白血病及其用藥

　　白血病是造血干/祖細(xì)胞的克隆性惡性增生性疾病。白血病細(xì)胞的分化阻滯可出現(xiàn)在造血干/祖細(xì)胞發(fā)育的不同階段，急性白血病是阻滯發(fā)生在較早階段。根據(jù)白血病細(xì)胞的系別表型特征，急性白血病又分為急性髓性白血病(AML)和急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)。按照FAB分型，急性髓性白血病又分為M0～M7八個類型，急性淋巴細(xì)胞白血病又分為急性B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞白血病。白血病主要臨床表現(xiàn)有貧血、感染、出血及肝脾淋巴結(jié)浸潤等。目前化學(xué)藥物治療仍然是最基本的治療，急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3型白血病)首選維A酸、亞砷酸藥物治療。

　　一、急性髓性白血病的化學(xué)藥物治療

　�、� 常用化療藥物(見表6-1)

　　表6-1. 常用化療藥主要用于急性髓性白血病的劑量范圍和用法

　　藥物名稱 常用劑量 給藥途徑 給藥天數(shù)

　　高三尖杉酯堿(HHRT) 2.5～3mg/m2 靜脈滴注 7

　　柔紅霉素(DNR) 40～60mg/m2 靜脈滴注 3

　　阿糖胞苷(AraC) 100～200mg/m2 一日分兩次，靜脈滴注 7

　　米托蒽醌(DHAD) 2～12mg/m2 靜脈滴注 3

　　伊達(dá)比星(Ida) 8～12mg/m2 靜脈滴注 3

　　依托泊苷(VP16) 100mg/m2 靜脈滴注 5

　　安吖啶(mAMSA) 50～70mg/m2 靜脈滴注 5

　　阿柔比星(ACM-A) 15～20mg/d 靜脈滴注 5～7

　　吡柔比星(THP) 25～40 mg/m2 靜脈滴注 3

　　巰嘌呤(6MP) 100mg/m2 口服 一日1次

　　硫鳥嘌呤(6TG) 100mg/m2 口服 一日1次

　�、� 常用化療方案

　�、� 誘導(dǎo)緩解治療： 標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解治療采用蒽環(huán)類或米托蒽醌或高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞苷，常用的有DA(DNR+AraC)、IA(Ida+AraC) 和 HA(HHRT+AraC)方案，在此基礎(chǔ)上還可加用VP16或6MP(或6TG)等。其中阿糖胞苷一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量,亦可采用大劑量(1～3g/m2/12h，3～4日)。

　�、� 緩解后治療： 常用緩解后治療方案主要為蒽環(huán)類聯(lián)合不同劑量AraC，共治療2～6療程，其中包括大劑量或中劑量阿糖胞苷 (1～3g/m2/12h，3～4日)聯(lián)合化療1～4療程。

　　二、急性早幼粒細(xì)胞白血病的化學(xué)藥物治療

　�、� 誘導(dǎo)緩解：采用全反式維A酸(ATRA)一日 40mg/m2，連續(xù)口服)聯(lián)合砷劑，酌情可加小劑量蒽環(huán)類或羥基脲為基礎(chǔ)的治療;即ATRA+砷劑±小劑量化療(砷劑用量為0.1%亞砷酸注射液5～10ml,緩慢靜滴，一日1次。亦可用口服含砷制劑與規(guī)格代替)。

　　㈡ 緩解后治療：以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療方案鞏固至少2療程，再采用每天0.1%亞砷酸注射液10ml，靜滴3～4周為一療程，之后可采用化療藥物與亞砷酸交替治療，待證明已取得分子生物學(xué)水平完全緩解后，應(yīng)用ATRA一日(40mg/m2，每3月用15天)加6MP ，一日60mg/m2和MTX，一周10mg/m2 間斷治療至少2年。

　　三、急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)藥物治療

　�、� 常用化療藥物(見表6-2)

　　表6-2 常用急性淋巴細(xì)胞白血病化療藥物的劑量范圍和用法

　　㈡ 常用化療方案

　　(1) 前體B-ALL和前體T-ALL：

　　誘導(dǎo)緩解治療： 通常采用VCR、潑尼松和蒽環(huán)類(主要是DNR)為主的常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案，上述三藥方案基礎(chǔ)上還可加用L-ASP和/或CY(T-ALL亦可加用AraC)，治療周期一般為4～6周。

　　緩解后治療： 聯(lián)合多種藥物(蒽環(huán)類、鬼臼類、AraC、MTX、CY、VCR、潑尼松等)進(jìn)行周期性強化治療。鞏固強化治療中常使用大劑量AraC(1～3g/m2/12h,4～12次，適用于T-ALL)和大劑量MTX(0.5～6g/m2/次，適用于B-ALL)。維持治療使用6MP(或6TG)75～100mg/m2，一日1次和MTX 20mg/m2，一周1次，需歷時2～3年，其間可加用原誘導(dǎo)方案作定期再強化治療。

　　(2) Burkitt白血病

　　采用特殊短程強烈化療。前期治療先予CY 200mg/m2/d加潑尼松60mg/m2共5天。繼予大劑量MTX(1.5g/m2，d1)、大劑量CY(200mg/m2，1～5日)或異環(huán)酰胺(800mg/m2， 1～5日)加或不加大劑量AraC聯(lián)合VCR、蒽環(huán)類、VM26、地塞米松作短程周期治療，完成6～8療程后停藥不再維持。

　　四、慢性髓性白血病的化學(xué)治療藥物

　　慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia ，CML)是造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性疾病。臨床特征為進(jìn)行性外周血白細(xì)胞增多，可見到各階段不成熟粒細(xì)胞，嗜堿及嗜酸粒細(xì)胞增多，骨髓有核細(xì)胞極度增多，以粒細(xì)胞系為主，幼稚中性粒細(xì)胞及成熟粒細(xì)胞明顯增多，肝脾腫大;骨髓細(xì)胞具有特征性的Ph染色體[t(9;22)]和bcr/abl融合基因。

　　CML患者的藥物治療包括化療、生物治療及分子靶向治療。

　　治療藥物：

　　伊馬替尼：口服慢性期劑量一日400mg;加速期、急變期為一日600mg，一日1次，于進(jìn)餐時服用。a-干擾素：18歲以上患者皮下或肌內(nèi)注射8～12周，第1～3天一日300萬U，第4～6天一日600萬U，第7～84天一日600萬U。至少治療8周。

　　羥基脲：一般劑量一日2～4g，白細(xì)胞下降后減量，直至達(dá)到血液學(xué)完全緩解，以后用一日0.5～1.0g維持。

　　白消安：成人：一日4～6mg/m2。如白細(xì)胞數(shù)下降至20×109/L則需酌情停藥�；蚪o維持量一日或隔日1～2mg，以維持白細(xì)胞計數(shù)在10×109/L左右。