答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 資料的來源：

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源：

　　①病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　�、谄渌�衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

　　③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　�、茚t(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

　　收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談(詢問病史)、查閱。而對入院患者直接通過醫(yī)生查體獲得資料顯然不屬于資料的直接來源或者間接來源。故不妥的為選項A。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 收集資料的方法除了交談還有觀察、護理體格檢查、查閱病歷等。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 護理程序是以促進和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。護理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 護理記錄單書寫時可采用PIO格式進行記錄：

　　P(problem)：病人的健康問題。

　　I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護理措施。

　　O(outcome)：護理后的效果。

　　本試題來源于護士資格證考試焚題庫 ，答案及解析可進入[焚題庫護考APP>> ]查看或在線做題。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 一般不需了解患者家庭成員的生活方式。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 護士觀察患者病情最佳方法也是最直接的方法就是來源于患者本身，選擇答案B。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 馬斯洛需要層次論：愛與歸屬的需要是第三層次的需要，它包括給予和得到兩個方面，即個體需要去愛和接納別人，同時也需要被別人愛，被集體接納，以建立良好的人際關(guān)系。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 是否可以維持有效氣體交換直接關(guān)系到患者生命，是首要評估內(nèi)容。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題干可知，患者因中暑導(dǎo)致休克，此時首要的護理診斷是體液不足。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 資料的主要來源為患者本人。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 護理措施可分為以下三類：依賴性的護理措施、協(xié)作性的護理措施和獨立性的護理措施。

　　依賴性的護理措施：即護士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施，如給藥、靜脈輸液等。

　　獨立性的護理措施：即護士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨立思考、判斷所決定的措施。 如護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)高燒，然后用溫水幫患者擦浴，幫助降溫。

　　協(xié)作性的護理措施：即護士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護理活動。比如護士協(xié)助醫(yī)生進行頸靜脈穿刺。

　　選項A、D屬于依賴性護理措施;C、E屬于協(xié)作性護理措施;B屬于獨立性護理措施。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 直腸脫垂患者常有直腸內(nèi)黏液從肛門流出，可刺激局部皮膚出現(xiàn)濕疹、瘙癢甚至破損等問題，因此目前主要護理問題是有皮膚完整性受損的危險。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　心悸：感覺心臟跳動不安，常伴有心慌的表現(xiàn)。屬于主觀資料。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)患者每到晚上就害怕病情發(fā)作，甚至危及生命，惶惶不可終日可判斷出該患者最主要的心理反應(yīng)是恐懼。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 資料的類型：根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。①主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。②客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

　　入院評估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于視覺觀察法。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源：

　�、俨∪说募覍偌捌渌�與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　�、谄渌�衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

　　③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　�、茚t(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

　　患兒平時由保姆照顧，此時收集資料的主要來源是指患兒保姆。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源：

　�、俨∪说募覍偌捌渌�與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　�、谄渌�衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

　�、勰壳盎蚣韧�的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　�、茚t(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

　　患者意識清醒，語言表達準(zhǔn)確，此時收集資料的直接來源是指患者自己。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 外傷急救首先要保證呼吸道通暢。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的護理問題，但目前最主要的問題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會影響他對疼痛的感知，強化疼痛的感覺，因此應(yīng)首先解決患者的焦慮問題，使患者情緒穩(wěn)定下來，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 應(yīng)優(yōu)先解決對患者威脅最大的問題，此患者嚴(yán)重腦外傷，呼吸道阻塞是首要問題，應(yīng)優(yōu)先解決。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護理診斷是體液不足：與便血丟失體液有關(guān)。