病案七：乳腺纖維腺瘤

　　患者蔣紅奕，女，21 歲，患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一腫塊，約黃豆大小，時有脹痛， 無乳頭溢液，月經(jīng)前兩乳房無脹痛，無胸悶心慌。未進(jìn)行任何診治，其后腫塊逐漸增大�，F(xiàn)患者來我院門診就診，為求手術(shù)治療，由門診擬“左乳房腫塊”收入病房。刻下：左乳房腫塊時有脹痛，兩乳房月經(jīng)前脹痛不顯，遇情志不舒時兩乳脹痛加重，兩斜肋脹痛不適，無乳頭溢液，無發(fā)熱惡寒，無胸悶心慌，納可寐安，二便調(diào)。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　查體：左乳房內(nèi)下象限約 8 點鐘方向有一腫塊，約 2.0*2.0cm 大小，質(zhì)地中等，邊界清，活動度良好，局部無桔皮樣改變，乳頭無溢液，兩乳房均可觸及斑片狀的乳腺組織及結(jié)節(jié);兩腋窩均未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)。

　　輔助檢查：乳腺彩超:1.左側(cè)乳房乳腺內(nèi)低回聲團(tuán)塊 2.兩側(cè)乳房乳腺增生。

　　一、病歷書寫

　　姓名：蔣紅奕 職業(yè)：工人

　　性別：女 工作單位：無錫機(jī)床廠

　　年齡：21 歲 住址：東湖塘 129 號

　　婚姻：未婚 供史者：患者本人

　　出生地：江蘇省無錫 入院日期：2011-01-24 09：40 民族：漢族 記錄日期：2011-01-24 14：00 節(jié)氣：大寒

　　【主訴】發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊半年余。

　　【現(xiàn)病史】患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一腫塊，約黃豆大小，時有脹痛，無乳頭溢液， 月經(jīng)前兩乳房無脹痛，無胸悶心慌。未進(jìn)行任何診治，其后腫塊逐漸增大。現(xiàn)患者來我院門

　　診就診，為求手術(shù)治療，由門診擬“左乳房腫塊”收入病房。刻下：左乳房腫塊時有脹痛， 兩乳房月經(jīng)前脹痛不顯，遇情志不舒時兩乳脹痛加重，兩斜肋脹痛不適，無乳頭溢液，無發(fā)熱惡寒，無胸悶心慌，納可寐安，二便調(diào)。

　　【既往史】有“右足外踝骨折”史十年余，未手術(shù)，現(xiàn)活動良好。否認(rèn)“高血壓病”及“糖尿病”史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。預(yù)防接種隨社會。否認(rèn)外傷及輸血史。

　　【過敏史】 否認(rèn)藥物及食物過敏史。

　　【其它情況】生居于本地，否認(rèn)長期外地旅居史，否認(rèn)疫水疫地接觸史，未婚，月經(jīng)史：

　　13/3/28/lmp2011-01-21，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

　　【體格檢查】

　　體溫 36.6℃ 脈搏 79 次/min 呼吸 17 次/min 血壓 126/79mmHg

　　神志清楚，精神可，自動體位，發(fā)育中等，營養(yǎng)中等，應(yīng)答切題，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在。頸軟，無抵抗，氣管位置居中， 甲狀腺未觸及結(jié)節(jié)，無腫大。胸廓無畸形，肋間隙不增寬，乳房檢查詳見專科檢查。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心率 79 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，莫菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，無腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音不亢進(jìn)，麥?zhǔn)宵c無壓痛。二陰未檢。脊柱四肢無畸形，四肢活動度良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 生理反射存在，病理反射未檢出。舌紅，苔白膩，脈弦。

　　【�？茩z查】

　　左乳房內(nèi)下象限約 8 點鐘方向有一腫塊，約 2.0*2.0cm 大小，質(zhì)地中等，活動度良好，局部無桔皮樣改變，乳頭無溢液，兩乳房均可觸及斑片狀的乳腺組織及結(jié)節(jié);兩腋窩均未觸及明 顯腫大的淋巴結(jié)

　　輔助檢查

　　乳腺彩超:1.左側(cè)乳房乳腺內(nèi)低回聲團(tuán)塊 2.兩側(cè)乳房乳腺增生 (2011-01-23 本院) 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“乳核”范疇，證屬氣滯痰凝。 患者素體多痰，遇情志不舒，肝郁氣滯，氣滯痰凝，結(jié)于乳絡(luò)，凝而成塊，故形成腫塊;氣滯痰凝，不通則痛，故有雙乳脹痛及兩斜肋脹痛。需與“乳癖”、“乳巖”相鑒別，“乳癖” 以乳房可觸及結(jié)節(jié)狀或斑片狀組織，邊界不清，月經(jīng)前乳房脹痛明顯，月經(jīng)后明顯減輕�！叭閹r”以乳房局部腫塊堅硬，邊界不清，活動度差，局部皮膚可有橘皮樣變，乳頭可有凹陷及乳頭溢液。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，21 歲，發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊半年余，腫塊時有脹痛，兩乳房經(jīng)前脹痛不適，無乳頭溢液。 2 查體：左乳房內(nèi)下象限約 8 點鐘方向有一腫塊，約2.0*2.0cm 大小，質(zhì)地中等，活動度良好，局部無桔皮樣改變，乳頭無溢液，兩乳房均可觸及斑片狀的乳腺組織及結(jié)節(jié);兩腋窩均未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)�？紤]診斷為“左乳房纖維腺瘤”。本病當(dāng)與“乳腺癌”相鑒別，后者表現(xiàn)為乳房局部腫塊堅硬，邊界不清，活動度差， 局部皮膚可有橘皮樣變，乳頭可有凹陷及乳頭溢液，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：乳核(氣滯痰凝);西醫(yī)：左乳房纖維腺瘤 治療：中藥湯劑治以理氣化痰、通絡(luò)止痛，

　　方選逍遙散加減，具體藥物如下：

　　當(dāng) 歸 10g 白 芍 10g 茯苓 10g 白術(shù) 15g

　　瓜 蔞 10g 法半夏 10g 生牡蠣 10g 山慈姑 10g

　　郁金 10g 陳 皮 6g

　　7 劑，水煎內(nèi)服，2 次/日

　　目前對纖維腺瘤主要采用手術(shù)治療

　　囑患者調(diào)情志，清淡飲食，多休息，隨診。預(yù)防：調(diào)飲食，忌肥甘厚膩之品;調(diào)情志。醫(yī)師簽名：XXX