病案三 腹外疝

　　患者吳小軍，男，43 歲，患者 2 天前因搬東西后即感左下腹部疼痛，左側(cè)陰囊腫脹墜痛， 腹痛日漸加劇，難以忍受，平臥后疼痛減輕，伴惡心，無嘔吐，不思飲食，發(fā)熱;患者三月前有類似發(fā)作史，左下腹近恥骨處有一可回納性腫塊，平臥后腫塊消失，咳嗽時(shí)腫塊又出現(xiàn)， 未予重視，此次發(fā)作腫塊無法回納，故今前來我院外科就診，目前左下腹及陰囊疼痛劇烈， 無肛門墜脹，無嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)，舌淡有紫氣，苔薄黃，脈微或澀。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　外科檢查：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腸形及蠕動(dòng)波，左下腹部近恥骨外上側(cè)、陰囊腫脹 明顯，壓痛，皮膚輕度充血水腫。

　　輔助檢查：血常規(guī)：WBC 78.6*109/L,N 75.60%。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 吳小軍 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 43 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：左下腹部及陰囊墜痛 2 天。

　　現(xiàn)病史：患者吳小軍，男，43 歲，患者 2 天前因搬東西后即感左下腹部疼痛，左側(cè)陰囊腫脹墜痛，腹痛日漸加劇，難以忍受，平臥后疼痛減輕，伴惡心，無嘔吐，不思飲食，發(fā)熱; 患者三月前有類似發(fā)作史，左下腹近恥骨處有一可回納性腫塊，平臥后腫塊消失，咳嗽時(shí)腫塊又出現(xiàn)，未予重視，此次發(fā)作腫塊無法回納，故今前來我院外科就診，目前左下腹及陰囊疼痛劇烈，無肛門墜脹，無嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)，舌淡有紫氣，苔薄黃，脈微或

　　澀。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。體 格 檢 查

　　體溫 38.5℃ 脈搏 96 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 120/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑; 心肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　外科檢查：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腸形及蠕動(dòng)波，左下腹部近恥骨外上側(cè)、陰囊腫脹 明顯，壓痛，皮膚輕度充血水腫。

　　輔助檢查

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“狐疝”范疇，證屬氣虛下陷。 本病的發(fā)生，不外乎勞則氣耗，中氣下陷，筋脈弛緩，無力攝納，則腫塊突出，發(fā)為本病。需與“水疝”相鑒別，后者表現(xiàn)為完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。 發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽性，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者左下腹部及陰囊墜痛 2 天。2. 患者三月前有類似發(fā)作史， 左下腹近恥骨處有一可回納性腫塊，平臥后腫塊消失，咳嗽時(shí)腫塊又出現(xiàn)。3.外科檢查：病人仰臥，用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，疝塊回納后，用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，囑病人用力咳嗽，腫塊并不出現(xiàn)，移開手指后，則可見腫塊從腹股溝中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出，進(jìn)入陰囊。 考慮診斷為“腹股溝斜疝”。本病當(dāng)與“睪丸鞘膜積液”相鑒別， 后者表現(xiàn)為完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽性，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：狐疝(氣虛下陷);西醫(yī)：腹股溝斜疝

　　治療：首先手法復(fù)位：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納�；丶{后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察 24 小時(shí)，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功后，建議患者盡早轉(zhuǎn)院手術(shù)治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。中藥湯劑升陽舉陷口服，方選補(bǔ)中益氣湯加減。并予生理鹽水 250ml+ 頭孢唑啉鈉 2.0 靜滴，每 12 小時(shí) 1 次。每日復(fù)查血常規(guī)，直至降至正常。體溫高于 38.5℃， 予以物理降溫，必要時(shí)予以解熱鎮(zhèn)痛藥。72 小時(shí)內(nèi)若腹痛加劇、血象不降，則予以轉(zhuǎn)院治療。

　　黃芪 30 克，白術(shù) 9 克，陳皮 6g 黨參 30 克，

　　當(dāng)歸 9 克，升麻 6 克，柴胡 6 克，大棗 5 枚，

　　炙甘草 6 克，川楝子 9 克、香附 9 克。

　　*7 劑，水煎服，每日 1 劑

　　囑患者平臥位，清淡飲食，多休息，避免勞累，隨診。

　　預(yù)防：注意避免引起腹內(nèi)壓增高，避免劇烈咳嗽，預(yù)防便秘。 醫(yī)師簽名：XXX