病案二 創(chuàng)傷和燒傷

　　患者張小穎，女，34 歲，左下肢被開水燙傷 2 小時(shí)，2 小時(shí)前不慎被開水燙傷左下肢，當(dāng)即皮膚潮紅、水泡，劇烈疼痛，難以忍受，即前來我院外科急診，刻下左下肢紅腫，水泡，疼 痛劇烈，食納差，二便調(diào)，舌紅有，苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，量色同前。生育史 1-0-1-1,現(xiàn)月經(jīng)正常。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　外科檢查：左下肢自大腿至足背紅腫，面積約 10%。皮膚潮紅，水泡，部分皮膚破損，創(chuàng)面有多量滲液，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。

　　輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張小穎 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 34 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：左下肢被開水燙傷 2 小時(shí)。

　　現(xiàn)病史：患者 2 小時(shí)前不慎被開水燙傷左下肢，當(dāng)即皮膚潮紅、水泡，劇烈疼痛，難以忍受， 即前來我院外科急診，刻下左下肢紅腫，水泡，疼痛劇烈，食納差，二便調(diào)，舌紅有，苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，量色同前。生育史 1-0-1-1, 現(xiàn)月經(jīng)正常。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 37.5℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑;心 肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸 及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，右下肢無浮腫。

　　外科檢查：左下肢自大腿至足背紅腫，面積約 10%。皮膚潮紅，水泡，部分皮膚破損，創(chuàng)面有多量滲液，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“燙傷”范疇，證屬火熱傷津癥。患者因開水燙傷致皮肉腐爛，火毒熾盛，陰液外漏，氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為本病。 需與“丹毒”相鑒別，后者表現(xiàn)為局部紅腫疼痛，但無水泡，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，34 歲，左下肢被開水燙傷 2 小時(shí)。2. 患者 2 小時(shí)前不慎被開水燙傷左下肢，當(dāng)即皮膚潮紅、水泡，劇烈疼痛，難以忍受。3. 左下肢自大腿至足背紅腫，面積約 10%。皮膚潮紅，水泡，部分皮膚破損，創(chuàng)面有多量滲液。4.血常規(guī)： WBC 15.6*109/L,N 85.60%。本病當(dāng)與“丹毒”相鑒別，后者表現(xiàn)為局部紅腫疼痛，但無水泡，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：燙傷(火熱傷津);西醫(yī)：燙傷

　　治療：中藥湯劑清熱利濕，化瘀止痛口服，方選仙方活命飲加減。并予生理鹽水 100ml+頭孢噻肟鈉 3.0 靜滴，每 12 小時(shí) 1 次，甲硝唑 0.5 靜滴，每 8 小時(shí) 1 次。補(bǔ)充液體，必要時(shí)予膠體補(bǔ)充，防止電解質(zhì)紊亂。每日復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)。體溫高于 38.5℃，病情加重，則予以轉(zhuǎn)院治療。

　　黃連 5g 黃岑 10g 黃柏 10g 梔子 10g 印花 15g 甘草 5g 5 劑，水煎服，2 次/日

　　外治：局部清創(chuàng)用 1%新潔爾滅清洗創(chuàng)面，稀碘伏消毒，凡士林紗布外敷，干紗布包扎。囑患者半臥位，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預(yù)防：保持創(chuàng)面干燥，防止感染。醫(yī)師簽名：XXX