21 痙證 陽明熱盛

　　病機：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)

　　治法：清泄胃熱，增液止痙

　　方劑：白虎湯合增液承氣湯加減

　　藥物：生石膏，知母，玄參，生地，麥冬，大黃，芒硝等

　　鑒別：1、與癇證相鑒別：癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其發(fā)作特點為突然撲到，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，其口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人，既往有類似發(fā)病史，痙證的抽搐痙攣發(fā)作多成持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱頭痛等伴發(fā)癥狀。

　　2、痙證與厥證 厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現(xiàn)為其鑒別要點。

　　22 消渴 中消 氣陰虧虛

　　題目：女62歲，5年前口渴多飲，體重下降，多食易饑，大便溏薄，尿頻，精神不振，四肢乏力，消瘦，舌淡苔白而干，脈弱。

　　病機：氣陰不足，脾失健運

　　治法：益氣健脾，生津止渴

　　方劑：七味白術(shù)散加減

　　藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、藿香、葛根、天冬

　　鑒別：消渴與癭病 癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥

　　23 心悸 水飲凌心證

　　題目：冠心病、心律失常史十余年，常覺心中悸動不安近三日病情加重。

　　病機：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。

　　治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神

　　方劑：苓桂術(shù)甘湯加減

　　藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。

　　鑒別：與奔豚相鑒別，奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。奔豚與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心;奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

　　24 癃閉 腎陽衰憊

　　題目：排尿困難反復(fù)發(fā)作10

　　病機：腎中陽氣虛衰，氣化不及州都

　　治法：溫補腎陽，化氣利水

　　方劑：濟生腎氣丸加減

　　藥物：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等

　　鑒別：1.癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，�？刹�發(fā)淋證。

　　2.癃閉與水腫：癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。

　　3.癃閉與關(guān)格：二者主癥都有小便量少或閉塞不通，。關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。故癃閉病情輕于關(guān)格。

　　25便秘 陽虛秘

　　病機：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)

　　治法：溫陽通便

　　方劑：濟川煎加減。

　　藥物：黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

　　鑒別：便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。 腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。

　　26 黃疸 陽黃 膽腑郁熱證

　　病機：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏

　　治法：疏肝瀉熱，利膽退黃

　　方劑：大柴胡湯加減

　　藥物：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草

　　鑒別：萎黃：黃疸乃感受外邪，飲食所傷，脾胃虛寒以及積聚轉(zhuǎn)化而病，病機為濕阻中焦或瘀血等至膽道不通，膽液溢于肌膚而黃。萎黃為蟲積食滯滯致脾土虛弱，水谷不能化生精微而生氣血或失血，病后血氣虛，氣血不足，肌膚顯黃

　　陽黃：屬于熱證，實證，黃色鮮明，如橘皮。發(fā)病急，病程較短，常伴有發(fā)熱，口干苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

　　陰黃：屬于寒癥，虛癥，黃色晦暗，病程較長，病勢緩慢，常伴有行寒神疲，腹脹，便溏，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈沉而遲等;

　　27 癌病 肺癌陰虛毒熱證

　　病機：肺陰虧虛，熱毒熾盛

　　治法：養(yǎng)陰清熱解毒散結(jié)

　　方劑：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。

　　藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、苡仁、茯苓、天麻等。

　　鑒別：肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴胸痛;肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中可帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應(yīng)該詳細詢問病史，四診合參，并借助肺部X線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細胞學(xué)檢查檢查等實驗室檢查加以區(qū)別。

　　28 胃痛 脾胃虛寒證

　　病機：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)

　　治法：溫中健脾，和胃止痛

　　方劑：黃芪建中湯加減

　　藥物：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓等。

　　鑒別：1.胃痛與真心痛：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。 2.胃痛與脅痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

　　3.胃痛與腹痛 ：腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。

　　29 頭痛 肝陽上亢

　　病機：肝失條達，氣郁化火，陽亢風動

　　治法：平肝潛陽熄風

　　方劑：天麻鉤藤飲加減

　　藥物：石決明、天麻、茯神、桑寄生、夜交藤、杜仲、益母草、黃芩、川牛膝、梔子、鉤藤

　　鑒別：1.頭痛與眩暈：頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多;而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

　　2.真頭痛與一般頭痛：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。

　　30 胸痹 痰濁閉阻

　　病機：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯

　　治法：通陽泄?jié)?豁痰宣痹

　　方劑：栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減。

　　藥物：生姜 膽南星 石菖蒲 人參 半夏 茯苓 竹茹 枳實 甘草 橘紅

　　鑒別：胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展;癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。

　　31 血證(吐血)-胃熱壅盛

　　-病機：胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò)

　　治法：清胃瀉火，化瘀止血

　　方荊：瀉心湯合十灰散加減

　　藥物：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮

　　鑒別：咳血與吐血鑒別： 二者血液均經(jīng)口出來，但兩者截然不同�？妊�是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，�；煊刑狄海�咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥候，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

　　32 嘔吐 肝氣犯胃

　　病機：肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降

　　治法：疏肝理氣，和胃降逆

　　方劑：四七湯

　　藥物：蘇葉 厚樸 半夏 生姜 茯苓 大棗

　　鑒別：嘔吐與反胃 ：嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆

　　33 胸痹-寒凝血脈

　　病機：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振

　　治法：辛溫散寒，宣通心陽

　　方劑：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減

　　藥物：厚樸栝樓通枝藥棗辛甘

　　鑒別：胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展;癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。。

　　34 水腫 陽水 風水相博

　　病機：風邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風遏水阻

　　治法：疏風清熱，宣肺行水。

　　方藥：越婢加術(shù)湯加減。

　　藥物：茯苓、澤瀉、車前子、白術(shù)、石膏、防風、黃芩、麻黃、杏仁、浮萍、桑白皮等。

　　鑒別：水腫與鼓脹：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色 白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚

　　35 脅痛 肝膽濕熱證

　　病機：濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和

　　治法：清熱利濕

　　方劑：龍膽瀉肝湯加減

　　藥物：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等

　　鑒別：胃痛與協(xié)痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時可攻痛連脅，但扔以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

　　36 癇病 瘀阻腦絡(luò)證

　　題目:患者，男性，31歲。3年前顱腦外傷，經(jīng)常頭暈頭痛，痛有定處。近2年來經(jīng)常突然出現(xiàn)左側(cè)面部及肢體抽搐，伴兩目發(fā)呆，言語不能，數(shù)分鐘后即止，顏面及口唇青紫，舌體黯紅及瘀斑，舌苔薄白，脈澀

　　病機：瘀血阻竅，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風動

　　治法：活血化瘀，熄風通絡(luò)

　　方劑：通竅活血湯加減。

　　藥物：生地，枸杞，黃精，沙參，麥冬，當歸，白芍，甘草，川楝子，延胡索。

　　鑒別：與中風鑒別：典型發(fā)作癇病與中風病均有突然仆倒，昏不知人等，但癇病有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)時口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或作怪叫聲，可自行蘇醒，無半身不遂、口舌歪斜等癥，而中風病則仆地無聲，昏迷持續(xù)時間長，醒后常有半身不遂等后遺癥。

　　37 痿癥濕熱侵淫

　　病機：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻

　　治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈

　　方劑：加味二妙散加減

　　藥物：蒼術(shù)、黃柏、萆薢、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板

　　鑒別：痹癥是由風、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點首先在于痛與不痛，痹癥以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀;其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力活動，痹癥是因痛而影響活動;再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹癥則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。

　　38 癌病(大腸癌) 肝腎陰虛

　　病機：肝腎陰傷，陰虛火旺

　　治法：滋腎養(yǎng)肝

　　方劑：知柏地黃丸加減

　　藥物：熟地，山茱萸，山藥，澤瀉，丹皮，茯苓，知母，黃柏等

　　鑒別：1、大腸癌與痢疾：痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤自膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點。此外，實驗室檢查對明確診斷具有重要價值，如血常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)、大便隱血試驗、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。

　　2.大腸癌與痔疾 痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。

　　39 眩暈 痰濕中阻 與中風鑒別

　　病機：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。

　　治法：化痰祛濕，健脾和胃。

　　方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。

　　藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、苡仁、茯苓、天麻等。

　　鑒別：眩暈與中風：中風以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以半身不遂為特征。中風昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)，故臨證當注意中風與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。

　　40 郁證(梅核氣) 痰氣郁結(jié) 跟虛火喉痹鑒別

　　病機：氣郁痰凝，阻滯胸咽，

　　治法：行氣開郁，化痰散結(jié)

　　方劑：半夏厚樸湯加減

　　藥物：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等

　　鑒別：郁證梅核氣與虛火喉痹：梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，但當心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重，虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚感覺咽干，灼熱、咽癢、咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

　　41 痢疾 陰虛痢

　　病機：陰虛濕熱，腸絡(luò)受損

　　治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕

　　方劑：黃連阿膠湯合駐車丸加減

　　藥物：白芍練琴焦急+當歸 炮姜別

　　鑒別：痢疾與泄瀉：兩者均發(fā)生于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛，大便次數(shù)增多，但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感，泄瀉、痢疾在一定條件下，又可相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢后瀉。一般認為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為病情減輕。

　　42 腹痛 瘀血內(nèi)停證

　　病機：淤血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通

　　治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛

　　方劑：少腹逐瘀痛加減

　　藥物：桃仁、紅花、牛膝、當歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮

　　鑒別：腹痛與胃痛 ：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

　　43 痿證 肝腎虧損證

　　病機：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)

　　治法：補益肝腎，滋陰清熱

　　方劑：虎潛丸加減

　　藥物：陳虎少將養(yǎng)百只黃龜(陳皮 虎骨 白芍 干姜 鎖陽 黃柏 知母 熟地黃 龜甲)

　　鑒別：痿證與偏枯 偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。

　　44 痙證 心營熱盛

　　病機：熱入心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)

　　治法：清心透營，開竅止痙

　　方劑：清營湯加減

　　藥物：水牛角 蓮子心 淡竹葉 連翹 玄參 生地 麥冬

　　鑒別：痙證與癇證：癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即可自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點是：癇證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史;痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。

　　45 咳嗽 肝火犯肺

　　病機：肝郁化火，上逆侮肺

　　治法：清肺瀉肝，順氣降火

　　方藥：瀉白散合黛蛤散加減。

　　藥物：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干

　　鑒別：咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證;咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點咳嗽：以咳嗽為主要主癥，不伴喘促。咳喘：咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點。

　　46喘證實喘肺氣郁閉

　　病機：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降

　　治法：開郁降氣平喘

　　方劑：五磨飲子加減

　　藥物：五郎拾陳木箱 烏藥 檳榔 枳實 沉香 木香

　　鑒別：與哮證：喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

　　47 哮病肺腎兩虛證

　　病機：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰

　　治法：補肺益腎

　　方劑：生脈地黃湯和金水六君煎加減

　　藥物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮

　　鑒別：1、哮病與喘證 ：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病;喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。

　　2、哮病與支飲 支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

　　48 內(nèi)傷發(fā)熱氣郁發(fā)熱

　　病機：氣郁日久，化火生熱

　　治法：疏肝理氣，解郁瀉熱

　　方劑：丹梔逍遙散加減

　　藥物：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草

　　鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：外感發(fā)熱因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛，鼻塞，流涕，咳嗽，脈浮等表證，外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬于實證者居多。內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少，不惡寒，或雖在怯冷，但得衣被則。常兼有頭昏，神疲、自汗、盜汗、脈弱等證，一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕租的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。

　　49 感冒 暑濕傷表

　　病機：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清

　　治法：清署祛濕解表

　　方劑：新加香薷飲加減

　　藥物：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆

　　鑒別：普通感冒與時行感冒：普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行性特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)缋�。時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱如里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性，流行性。

　　50 頭痛 風濕頭痛

　　題目43歲，兩天前淋雨，一天后出現(xiàn)頭痛，無發(fā)熱，無惡心，現(xiàn)頭痛如裹，四肢重痛，納呆，小便不利，苔白膩，脈濡

　　病機：風濕之邪，上蒙頭竅 ，困遏清陽

　　治法：祛風勝濕通竅

　　方劑：羌活勝濕湯加減

　　藥物：羌活、獨活、藁本、防風、甘草、川芎、蔓荊子、生姜

　　鑒別：頭痛與眩暈：頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多;而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

　　51 淋證 熱淋

　　病機：濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司

　　治法：清熱利濕通淋

　　方劑：八正散加減

　　藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、萆薢、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁

　　鑒別：癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，�？刹�發(fā)淋證。

　　52 眩暈 腎精不足

　　病機：腎精不足，髓�？仗�，腦失所養(yǎng)

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓

　　方劑：左歸丸加減

　　藥物：熟地、山萸肉、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車、杜仲、菟絲子、枸杞子、牛膝

　　鑒別：眩暈與中風：中風以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以?僻不遂為特征。中風昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)，故臨證當注意中風與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系

　　53 腰痛 寒濕腰痛

　　病機：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利

　　治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)

　　方劑：甘姜苓術(shù)湯加減

　　藥物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷

　　鑒別：腰痛是以腰部疼痛為主;腎痹是腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。腰痛與背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同

　　54 泄瀉 寒濕內(nèi)盛

　　病機：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分

　　治法：散寒化濕

　　方劑：藿香正氣散加減

　　藥物：生姜，紫蘇 白芷 藿香 大腹皮 桔梗 厚樸

　　55 紫斑 血熱妄行證

　　病機：熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠

　　治法：清熱解毒，涼血止血

　　方劑：十灰散加減

　　藥物：大薊、小薊、側(cè)伯葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃

　　鑒別：紫斑與丹毒：丹毒屬于外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛，與紫斑有別。紫斑：肌膚出現(xiàn)青紫斑點，重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏，小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

　　56 消渴 下消 腎陰虧虛

　　題目：老年男性，8年前出現(xiàn)口干，多飲，多尿，尿頻繁多，尿混濁，伴身體消瘦，口干舌燥，皮膚干燥，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈數(shù)。

　　病機：腎陰虧虛，腎失固攝

　　治法：滋陰固腎

　　方劑：六味地黃丸加減

　　藥物：生石膏、知母、黃連、梔子、玄參、生地黃、麥冬、川牛膝等。

　　鑒別：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。消渴病是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病名，是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合病證。

　　57 蛇串瘡，氣滯血瘀

　　題目：男60歲，一月前右側(cè)腰肋部疼痛，皮膚上出現(xiàn)紅斑、水皰累累如串珠，排列成帶狀，經(jīng)治療后皰消失，現(xiàn)右側(cè)腰肋部疼痛拒按，坐立難安，舌暗苔白脈弦細。

　　病機：因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延

　　治法：理氣活血，通絡(luò)止痛

　　方劑：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減

　　藥物：柴胡陳皮川芎香附枳殼芍藥炙甘草合桃紅四物湯：當歸川芎白芍熟地桃仁 紅花

　　鑒別：要與熱瘡鑒別，熱瘡多發(fā)生于皮膚黏膜交界處，皮疹為針頭大小到綠豆大小的水皰，常為一群，一周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。

　　58 絕經(jīng)前后諸證 腎陰虛

　　病機：絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后、多少不定;腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴;陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱，汗出，五心煩熱;腎虛則腰膝和足跟疼痛;陰虛血燥生風，故皮膚干燥或瘙癢;陰虛內(nèi)熱，故口干、便秘、溺短赤;舌紅少苔、脈細數(shù)均為陰虛之象

　　治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽

　　方劑：左歸丸合二至丸加減

　　藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝、女貞子、旱蓮草、制首烏

　　鑒別：癥瘕： 經(jīng)斷前后的年齡為好發(fā)之期，如出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)斷復(fù)來，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加診察，必要時結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情

　　59 痄腮

　　變證 毒陷心肝證

　　病機：本證以高熱，耳下腮部腫脹，神昏嗜睡，頭痛項強，惡心嘔吐，反復(fù)抽搐為特征

　　治法：清熱解毒，息風開竅

　　方劑：清瘟敗毒飲加減

　　藥物：梔子，黃連，連翹，生甘草，水牛角，生地黃，生石膏，牡丹皮，赤芍，竹葉，玄參，蘆根，鉤藤，僵蠶

　　鑒別：與發(fā)頤鑒別，炸腮是流行性腮腺炎，腮腺炎病毒引起的急性傳染病，發(fā)熱，耳下腮部腫脹疼痛，一年四季均可，冬春易于流行，發(fā)頤是化膿性腮腺炎，腮腺腫大多為一側(cè)，表皮泛紅，疼痛劇烈，拒按，按壓腮部可見口腔腮腺管口有膿液溢出，無傳染性，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。

　　60 帶下病 帶下過多 濕熱下注

　　病機：濕熱蘊結(jié)于下，損傷任帶二脈，故帶下量多

　　治法：清利濕熱，解毒殺蟲

　　方劑：止帶方加減

　　藥物：豬苓 茯苓 車前子 澤瀉 茵陳 赤芍 丹皮 黃柏 梔子 牛膝

　　鑒別：1、經(jīng)間期出血：是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3～7天，能自行停止。赤帶者，其出現(xiàn)無周期性，且月經(jīng)周期正常。

　　2、經(jīng)漏：是經(jīng)血非時而下，淋瀝不盡，無正常月經(jīng)周期可言。而赤帶者，月經(jīng)周期正常。

　　2014年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試第二站

　　001：1、尺澤、地機、聽宮 2、脈診 3、鼻竇壓痛檢查 4、洗手

　　1、尺澤 手太陰肺經(jīng)合穴。肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處，主治：咳嗽，氣喘，咽喉腫痛，肘臂攣痛.直刺0.8-1.2寸，或點刺出血.

　　地機 當內(nèi)踝尖與陰陵泉穴的連線上，陰陵泉穴下3寸，主治：腹痛，泄瀉，小便不利，水腫，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，遺精等癥直刺1～2寸。

　　聽宮 在面部，耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時呈凹陷處。主治耳鳴，耳聾，聤耳，聾啞，癲狂，齒痛，及神經(jīng)性耳聾，中耳炎，外耳道炎。直刺0.5-1寸。

　　2、脈診：醫(yī)生和病人側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位，三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，用指腹感覺較為靈敏。布指的疏密要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取準之后，三指平布同時用力按脈，稱為總按。為了重點地體會某一部脈象，稱為單診，診小兒脈可用“一指(拇指)定關(guān)法。浮沉中取對應(yīng)舉按尋。

　　3、鼻竇壓痛檢查各鼻竇區(qū)壓痛檢查法如下：

　　(1)上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右顴部向后按壓。

　　(2)額竇一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后上方按壓。

　　(3)篩竇雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓。

　　(4)蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進行檢查。

　　4、洗手：六步洗手，(消毒毛刷+肥皂水交替刷手至肘上10cm，刷3分鐘，沖水，手指向上，肘向下)3遍，無菌毛巾從手擦到肘，70%酒精或0.1%新潔爾滅泡手到肘上6cm5分鐘，晾干。

　　002簡述大陵，頭維，氣海的定位。2簡述并演示虛里按法。

　　1.大陵：腕橫紋中央，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。

　　頭維：當額角發(fā)際上0.5寸，頭正中線旁開4.5寸。

　　氣海：前正中線上，臍下1.5寸。

　　2.簡述并演示虛里按法:1.病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生居病人之惻或?qū)γ?2.暴露胸部;3.按部位：左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，心尖橫動處;4.感覺動氣的強弱;5.感覺動氣的至數(shù)和聚散。

　　1.病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生居病人之惻或?qū)γ?2.暴露胸部;3.按部位：左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，心尖橫動處;4.感覺動氣的強弱;5.感覺動氣的至數(shù)和聚散。

　　3.脊柱壓痛的檢查：檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者有無壓痛。

　　4.演示心肺復(fù)蘇：胸外按壓，暢通氣道，仰頭舉頦，人工呼吸。

　　5.電除顫：患者仰臥于硬板床上，去除義齒、手表等物;搶救者打開除顫器電源，給除顫器充電，一般成人單向波除顫能量為200~360J，雙向波除顫能量為150~200J;將兩電極板涂布導(dǎo)電糊或用生理鹽水紗布包好，分別置于胸骨右緣第二肋間，左腋前線第五肋間，緊貼皮膚。;搶救者握手柄，緊壓電極板，勿使鹽水或?qū)щ姾�外溢。搶救者與其他任何人不得接觸患者及病床，暫時關(guān)閉氧氣與心電監(jiān)護儀，停止胸外心臟按壓。按下放電按鈕，隨后立即判斷除顫是否成功。

　　003：攢竹，天宗，聽宮，位置揉法，液波震顫檢查

　　1、攢竹 在面部，當眉頭陷中，眶上切跡處。

　　天宗 在肩胛部，肩胛骨的正中，岡下窩中央凹陷處，與第四胸椎相平。

　　聽宮 在耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處。

　　2、揉法：以指端、掌、掌根、大小魚際、前臂尺側(cè)、尺骨鷹嘴等位置著力于治療部位，做環(huán)旋運動。近端帶動遠端，著力吸定，帶動深層，壓力均勻，協(xié)調(diào)有節(jié)奏，用力適中。

　　3、液波震顫檢查：當腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫(fluid thrill)，或稱為波動感，患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼與患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁(或以指端沖擊式觸診)，如有大量的液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上即可阻止，如圖。此法檢查腹水，需有3000至4000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。

　　004列缺 商陽 后溪的位置。 指鼻試驗。頸椎無損傷開放氣道。

　　1、列缺 橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸處，當肱橈肌與拇長展肌腱之間。

　　商陽 食指末節(jié)橈側(cè)，距指甲角0.1寸。

　　后溪 在手掌尺側(cè)，微握拳，當小指本節(jié)(第五掌指關(guān)節(jié))后的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際。

　　2、指鼻試驗：囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)上述運動，稱指鼻試驗。指鼻實驗陽性：可能為脊髓楔束受損。異常結(jié)果：指鼻動作笨拙、不準確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)提示小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟失調(diào)。睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由于失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺性共濟失調(diào)。

　　需要檢查的人群：有走路不穩(wěn)癥狀的患者。

　　3、頸椎無損傷開放氣道：把病人放到堅固的平地上，解開患者衣扣，松開褲帶，清理口咽部，有假牙松動的應(yīng)取出假牙，采用仰頭抬頦法，即用左手小魚際壓住患者前額，右手食指中指放在患者下頦部向上抬起。

　　有頸部損傷暢通氣道：把病人放到堅固的平地上，解開患者衣扣，松開褲帶，清理口咽部，有假牙松動的應(yīng)取出假牙，把手放在頸部或抬起下頦，使頭頸部過伸，舌頭離開咽喉部。。

　　005：1.膈腧、血海、聽宮的定位 2.診脈的正確體位和姿勢 3.淺感覺的檢查方法 4.口對口呼吸的操作

　　1、膈腧：第7胸椎棘突下，旁開1.5寸。

　　血海：屈膝，在大腿內(nèi)側(cè),髕骨內(nèi)端上2寸。

　　聽宮：在耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處。

　　2、診脈的正確體位和姿勢：病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。

　　3、淺感覺的檢查方法：(1)觸覺：令受檢者閉目，檢查者用棉簽或軟毛筆輕觸其皮膚。動作要輕，刺激不應(yīng)過頻。詢問受檢者有無輕癢的感覺。

　　(2)痛覺：令受檢者閉目，分別用大頭針的尖端和鈍端以同等的力量隨機輕刺受檢者的皮膚。要求受檢者立即說出具體的感受(疼痛、疼痛減退/消失、感覺過敏)及部位。

　　(3)溫度覺：用盛有熱水(40℃～45℃)及冷水(5℃～10℃)的試管，在受檢者閉目的情況下冷熱交替接觸其皮膚，讓受檢者回答“冷”或“熱”。選用的試管直徑要小，管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時間以2～3 秒為宜。檢查時應(yīng)注意兩側(cè)對稱部位的比較。

　　4、口對口呼吸的操作：暢通氣道后，將置于患者前額的左手拇指與食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸氣后，用口唇把患者的口唇緊密全罩住后，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，待患者胸部擴張后放松鼻孔，讓患者胸部及肺部自行回縮將排出氣體。

　　006 水溝，迎香，次髎，位置覺和運動覺，腰部滾法，普通傷口換藥

　　1、水溝 人中溝上1/3處

　　迎香 在鼻翼外緣中點旁開約0.5寸，鼻唇溝中

　　次髎 在骶部，當髂后上棘內(nèi)下方，適對第二骶后孔處。

　　2、位置覺: 不借助于視覺和觸覺等而感受、判斷身體在空間中的位置以及身體各部分的相對位置，或誘發(fā)姿勢反射的本體感受性感覺運動覺也叫動覺，它是主體辨別自身姿勢和身體某一部位的運動狀態(tài)的內(nèi)部感覺。

　　3、腰部滾法：用手掌尺側(cè)面的背部及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)突起處著力于治療部位，肘關(guān)節(jié)微屈或伸直，靠前臂的旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的屈伸，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用于治療部位上，側(cè)滾120度，向外80度，向內(nèi)40度，立滾60度，從直立到背伸60度。

　　4、普通傷口換藥：去除敷料，創(chuàng)周皮膚處理，創(chuàng)面處理，包扎固定，終末處理。

　　007 1承山 三陰交 中腕定位;2指摩法;3闌尾壓痛點及反跳痛;4橡皮止血帶止血法

　　1、承山：腓腸肌二肌腹凹陷的頂端處，委中與昆侖連線之中點

　　三陰交：內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)面后緣。

　　中脘：前正中線上，臍上4寸。

　　2、指摩法：以食指、中指、無名指、小指指腹附著在治療部位上，做環(huán)形而有節(jié)律的撫摩，本法用于面部、胸部或某些穴位。

　　3、闌尾壓痛點及反跳痛：闌尾點位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛。檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。

　　4、橡皮止血帶止血法：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界處。左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，打一活結(jié)。

　　008.秩邊 肩隅 內(nèi)關(guān) 定位2.掌摩法 3.脊柱損傷搬 4.眼球運動檢查

　　1.秩邊：平第四骶后孔，骶正中脊旁開3寸。

　　肩隅：肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間;三角肌肉上部中央，上臂平舉肩峰前下方凹陷處。

　　內(nèi)關(guān)：腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。

　　2.掌摩法：術(shù)者手掌自然，伸直，腕關(guān)節(jié)放松，貼附于旋術(shù)部位，以掌心和掌根為著力點，在腕及前臂帶動下，持續(xù)、連貫、有節(jié)奏地環(huán)轉(zhuǎn)摩動，叫掌摩法。此法用于腰背部及胸腹部。摩動時要壓力均勻、一致，動作輕柔。指摩宜快，約每分鐘120次。掌摩稍重、緩，以每分鐘100次為宜。摩法可做順時針摩動或逆時針摩動，以順時針為主�！绊樼娔�為補，逆摩為瀉”，“急摩為瀉，緩摩為補”。

　　3.脊柱損傷搬運：仰臥位，頭部、頸部、軀干、骨盆應(yīng)以中心直線位，脊柱不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，用脊柱板、擔架等。三人至患者同側(cè)跪下插手，同時抬高、換單腿、起立、搬運、換單腿、下跪、換雙腿同時施以平托法將患者放于硬質(zhì)擔架上，禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用4條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動。如果伴有頸椎損傷，應(yīng)注意先用頸托固定頸部，如無頸托用“頭鎖或肩鎖”手法固定頭頸部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣服等物固定。

　　4.眼球運動檢查眼球運動：把手指放在被檢查者眼前30厘米處，然后讓被檢查者盯著你的手指，分別依次向左、左上、左下、右、右上、右下移動，正常無運動障礙。

　　輻輳反射：把手指放在被檢查者眼前1米處，然后讓被檢查者盯著你的手指，手指迅速向被檢查者移近，正常的表現(xiàn)是雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。

　　009 下關(guān) 后溪 環(huán)跳 聽覺語音 止血帶壓迫止血

　　1、下關(guān)：耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡形成的凹陷中，閉口取穴。

　　后溪：微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際處。

　　環(huán)跳：側(cè)臥屈股,在股骨大轉(zhuǎn)子最高點與骶骨裂孔的連線上的外1/3與中1/3的交點處。

　　2.聽覺語音：當被檢查者按平時說話的音調(diào)數(shù)“一二三”時，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音。

　　3止血帶壓迫止血：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界處。左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，打一活結(jié)。

　　010：1后溪、環(huán)跳、下關(guān)定位，2指摸法，3語音聽覺，屈4肢止血：

　　1、后溪：微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際處。

　　環(huán)跳：側(cè)臥屈股,在股骨大轉(zhuǎn)子最高點與骶骨裂孔的連線上的外1/3與中1/3的交點處。

　　下關(guān)：耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡形成的凹陷中，閉口取穴。

　　2、指摩法：以食指、中指、無名指、小指指腹附著在治療部位上，做環(huán)形而有節(jié)律的撫摩。

　　3、屈肢止血：前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動脈，并用繃帶或三角巾固定。這種方法可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，不應(yīng)超過1小時。

　　011號 神門，太溪，膈俞定位 肩部滾法 淺感覺的檢查 戴手套

　　神門：腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處

　　太溪：內(nèi)踝高點與跟腱后緣連線中點凹陷處

　　膈俞：第七胸椎棘突下，旁開1.5寸

　　012. 提捏進針，一指禪推拿內(nèi)關(guān)，創(chuàng)口換藥，臏陣攣

　　臏陣攣：病人仰臥，下肢伸直，檢查者用拇食兩指夾住髕骨上緣，突然向下方推動，并維持不放松，附著在髕骨上緣的股四頭肌肌腱被拉長，當膝反射增高時引起該肌收縮，肌腱繼續(xù)拉長，髕骨即出現(xiàn)連續(xù)上、下有節(jié)律的顫動。

　　013. 1陰陵泉外關(guān)魚際定位 2膻中一指禪推 3髕陣攣 4口對鼻人工呼吸

　　陰陵泉：脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處

　　外關(guān)：腕背橫紋上兩寸，橈骨與尺骨中間

　　魚際：第一掌骨中點橈側(cè)，赤白肉際處

　　014：01聽宮，天宗，曲池定位。02中極一指禪。03踝震顫。04心臟按壓操作

　　1、聽宮：在耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處。

　　天宗：肩胛骨岡下窩中央凹陷處，約肩胛岡下緣與肩胛下角之間的上1/3折點處。

　　曲池：屈肘成直角，在肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點。

　　2、一指禪：前正中線上，臍下4寸。一指禪以拇指指端、偏鋒、或羅紋面、或指間關(guān)節(jié)背側(cè)著力于治療部位，操作要求沉肩、垂肘、懸腕、掌虛、指實，緊推，慢移。

　　3、踝震顫：患者仰臥，醫(yī)師用左手托住腘窩，使髖、膝關(guān)節(jié)少屈曲，右手緊貼患者腳掌，用力使踝關(guān)節(jié)過伸，陽性表現(xiàn)為該足稱有節(jié)律性持續(xù)的持續(xù)屈伸。

　　4、心臟按壓操作：暢通氣道，仰頭舉頦，人工呼吸，胸外按壓。

　　015 1陽陵泉，懸鐘，? 2大魚際滾法3腋窩淋巴結(jié)觸診4手術(shù)區(qū)消毒

　　1、陽陵泉：腓骨小頭前下方凹陷處

　　2、懸鐘： 外踝高點上3寸，腓骨前緣

　　3、大魚際滾法：1.側(cè)滾法：用手背近小指側(cè)著力治療部位，肘關(guān)節(jié)微屈，靠前鼻的旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的屈伸，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上。側(cè)滾120度，向外80度，向內(nèi)40度

　　4、腋窩淋巴結(jié)觸診：檢查右側(cè)時，檢查者右手握被檢查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并攏稍彎曲，自被檢查者右上臂后方插入右側(cè)腋窩，直達腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進行觸摸，依次檢查右側(cè)腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁。檢查左側(cè)時用左手進行。

　　5、手術(shù)區(qū)消毒：碘酒酒精消毒法;

　　1、普通皮膚的消毒步驟：先用2.5%碘酊棉球或小紗布團以切口為中心向周圍皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦2-3遍，以充分脫碘.消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域.如為腹部手術(shù)，可先滴少許碘酊于臍部，以延長消毒時間。消毒步驟應(yīng)該自上而下，自切口中心向外周，涂擦時應(yīng)稍用力，方向一致，不可遺漏空白或自外周返回中心部位。

　　2、手術(shù)區(qū)消毒范圍的確定：人體不同部位不同性質(zhì)手術(shù)有不同的手術(shù)消毒區(qū)，以腹部手術(shù)———胃切除術(shù)為例，手術(shù)消毒區(qū)范圍:上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1.3處(相當于會陰部水平線)兩側(cè)界為腋前線。

　　3、消毒方法與注意事項：1)涂擦消毒液時應(yīng)由手術(shù)中心向四周涂擦(如為感染傷口或肛門區(qū)手術(shù)，則自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處)，已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處皮膚。2)手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴大皮膚消毒范圍。

　　4、感染傷口或肛門等處的消毒步驟：應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向內(nèi)在的感染傷口或會陰肛門處

　　016肺腧、外關(guān)、太沖。掌柔法，扁桃體檢查，屈肢加墊止血法

　　1、肺腧、外關(guān)、合谷定位;

　　2、掌根揉法的操作：用掌根，定于治療部位或穴位上，(1)施術(shù)部位放松，以肘部或腕為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部做輕柔緩和的環(huán)旋揉動。(2)著力部位要吸定于治療部位，并帶動深層組織，(3)壓力均勻，動作協(xié)調(diào)有節(jié)律，(4)揉動的幅度適中

　　3、甲狀腺的檢查：1、被檢查者取坐位，檢查者位于被檢查者身后，將雙手拇指放在被檢查者頸后，其余四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。2、首先觸摸位于氣管環(huán)前面的甲狀腺峽部，用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。3、然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)��?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。4、觸到腫大的甲狀腺時，讓被檢查者作吞咽動作，甲狀腺隨吞咽上下移動，可助判斷。

　　4、屈曲肢體加壓止血法：前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動脈，并用繃帶或三角巾固定。這種方法可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，不應(yīng)超過1小時。

　　017:太沖、下關(guān)、神庭的定位，拇指揉法，氣管的位置，電除顫

　　太沖、下關(guān)、神庭的定位，

　　1、拇指揉法：以拇指指端置于施術(shù)部位或穴位上，拇指主動用力，進行節(jié)律性點按揉動。

　　1.揉動的頻率為120～160次/分鐘。2.動作要靈活，用力可稍大，要帶動皮膚一起揉動，不要和體表有摩擦移動。

　　3、氣管的位置:氣管的位置氣管位于喉和支氣管之間，上端起自環(huán)狀軟骨下緣，平第6 頸椎體下緣，向下至胸骨角平面，相當于第4、5 胸椎體交界，并分為左右主支氣管，成人全長10 ～13 厘米，含15 ～20 個軟骨環(huán)，頸部和胸內(nèi)各占一半。氣管分叉處稱為氣管杈。由于氣管軟骨具有支架作用，可保持氣管管腔呈開放狀態(tài)，以維持呼吸運動的順利進行，同時由于氣管膜壁具有舒縮性，有利于食管開放，協(xié)助食物下行。

　　4、電除顫:患者仰臥于硬板床上，去除義齒、手表等物;搶救者打開除顫器電源，給除顫器充電，一般成人單向波除顫能量為200~360J，雙向波除顫能量為150~200J;將兩電極板涂布導(dǎo)電糊或用生理鹽水紗布包好，分別置于胸骨右緣第二肋間，左腋前線第五肋間，緊貼皮膚。;搶救者握手柄，緊壓電極板，勿使鹽水或?qū)щ姾�外溢。搶救者與其他任何人不得接觸患者及病床，暫時關(guān)閉氧氣與心電監(jiān)護儀，停止胸外心臟按壓。按下放電按鈕，隨后立即判斷除顫是否成功。

　　018號題：中指揉法 傷口換藥 攢竹 聽宮 天宗定位 液波震顫

　　1、攢竹 聽宮 天宗定位

　　2、中指揉法：用中指，定于治療部位或穴位上，(1)施術(shù)部位放松，以肘部或腕為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部做輕柔緩和的環(huán)旋揉動。(2)著力部位要吸定于治療部位，并帶動深層組織，(3)壓力均勻，動作協(xié)調(diào)有節(jié)律，(4)揉動的幅度適中

　　3、傷口換藥：去除敷料，創(chuàng)周皮膚處理，創(chuàng)面處理，包扎固定，終末處理。

　　4、液波震顫：當腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫(fluid thrill)，或稱為波動感，患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼與患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁(或以指端沖擊式觸診)，如有大量的液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上即可阻止，如圖。此法檢查腹水，需有3000至4000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。

　　19題外關(guān)、商陽、中極 2、掌推法操作 3、甲狀腺前位觸診 4、無創(chuàng)傷開放氣道

　　020，太溪，定喘，太陽的定位。肝臟觸診�？趯�口人工呼吸。拿法動作要領(lǐng)

　　1、太溪，定喘，太陽的定位。

　　2、肝臟觸診:檢查肝臟時，病人取仰臥位。檢查者將手掌緊貼于病人腹壁，食指和中指末端與肝下緣平行。然后囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者的手常隨腹壁的上下起伏，呼氣時由淺人深。吸氣時由深而淺。如肝下界在肋弓以下，則可在指尖觸及，為了避免遺漏過度腫大的肝臟，觸診時應(yīng)從臍水平，甚至從下腹開始，逐漸向上移動。有時應(yīng)用雙手觸診法觸診肝臟，此時將左手放于背部肝臟區(qū)域，將其保持于一定位置，用右手進行觸診。觸診時不僅觸肝右葉下界，應(yīng)對整個肝下界，包括左葉下界，均應(yīng)進行觸摸。觸到肝臟時，應(yīng)注意其大小、硬度、邊緣情況、表面光滑度和壓痛。

　　肝臟大小的測量：①測量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離;②測量右鎖骨中線上肝臟上界(即肝相對濁音界)至下界的距離;(對肺氣腫等情況下必需測量。正常為10～llcm);③測量前正中線上劍突基底(兩側(cè)肋弓與前正中線相交處即腹上角頂部端)至肝下緣的距離。均以厘米表示。

　　2、口對口人工呼吸：暢通氣道后，將置于患者前額的左手拇指與食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸氣后，用口唇把患者的口唇緊密全罩住后，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，待患者胸部擴張后放松鼻孔，讓患者胸部及肺部自行回縮將排出氣體。

　　3、拿法動作要領(lǐng):(1)拿法操時肩臂要放松，腕要靈活，以腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動為主，以指峰和指面為著力點。

　　(2)操作動作要緩和，有連貫性，不能斷斷續(xù)續(xù)。

　　(3)拿取的部位要準，指端要相對用力提拿，帶有揉捏動作，用力由輕到重，再由重到輕，不可突然用力。

　　021.太陽，太沖的定位，普通傷口換藥，膝反射，中脘指揉法;

　　022 中沖、印堂、內(nèi)庭定位;虛里按診;量血壓 橡皮管止血

　　中沖，內(nèi)庭，印堂定位

　　1、虛里按診：1.病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生居病人之惻或?qū)γ?2.暴露胸部;3.按部位：左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，心尖橫動處;4.感覺動氣的強弱;5.感覺動氣的至數(shù)和聚散。

　　2、血壓計：

　　3、橡皮管止血：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界處。左手拇指、食指和中指夾持止血帶的頭端，右手拉緊止血帶環(huán)繞肢體一周后并壓住頭端，再繞肢體一周，打一活結(jié)。

　　023：通里，合谷肩井，屈曲加墊止血，脈診

　　1、通里，合谷，肩井

　　2、屈曲加墊止血：前臂和小腿出血，如無合并骨折或脫位，在肘窩或腘窩處放置棉墊卷或繃帶卷，強屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，借襯墊物壓迫動脈，并用繃帶或三角巾固定。這種方法可引起前臂或小腿缺血和神經(jīng)受壓，不應(yīng)超過1小時。

　　3、脈診：醫(yī)生和病人側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位，三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，用指腹感覺較為靈敏。布指的疏密要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取準之后，三指平布同時用力按脈，稱為總按。為了重點地體會某一部脈象，稱為單診，診小兒脈可用“一指(拇指)定關(guān)法。浮沉中取對應(yīng)舉按尋。

　　024 1、肺俞、商陽、行間穴定位2、敘述并演示舌診的操作 3、敘述并演示甲狀腺(后位)觸診 4、肥皂水洗手

　　肺俞、商陽、行間穴定位

　　1、敘述并演示舌診的操作：

　　2、敘述并演示甲狀腺(后位)觸診：1、被檢查者取坐位，檢查者位于被檢查者身后，將雙手拇指放在被檢查者頸后，其余四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。2、首先觸摸位于氣管環(huán)前面的甲狀腺峽部，用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。3、然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)��?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。4、觸到腫大的甲狀腺時，讓被檢查者作吞咽動作，甲狀腺隨吞咽上下移動，可助判斷。

　　肥皂水洗手法：六步洗手，(消毒毛刷+肥皂水交替刷手至肘上10cm，刷3分鐘，沖水，手指向上，肘向下)X3，無菌毛巾從手擦到肘，70%酒精或0.1%新潔爾滅泡手到肘上6cm5分鐘，晾干。