答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　最新七版的教材中描述到：2/3以上的患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起，2個(gè)月以下的幼嬰和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭氏陰性細(xì)菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見(jiàn)。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的病因是大腸桿菌，感染多來(lái)自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　多數(shù)化腦是由于體內(nèi)感染灶(如上呼吸道、皮膚)的致病菌通過(guò)血行播散至腦膜。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　病毒性腦膜炎此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。

　　某些病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM、乳酸氫酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鑒別。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　6、

　　【正確答案】 D

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患腦膜炎時(shí)，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見(jiàn)于治療不當(dāng)或治療過(guò)晚的病人，尤其多見(jiàn)于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見(jiàn)的引起梗阻性腦積水的原因。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　新生兒化膿性腦膜炎，腦膜刺激征不明顯，原因是顱縫及前囟未閉，對(duì)顱壓升高起緩沖作用。主要表現(xiàn)：眼神發(fā)直，抽搐，前囟膨隆，觸之緊張感，顱縫增寬，提示顱壓已明顯升高。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　地塞米松可穩(wěn)定細(xì)胞膜,防止毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),防止神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞受破壞和水腫發(fā)生,調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外水電解質(zhì)平衡,抗氧化,清除自由基,以減輕腦水腫。主要用于腦梗死腦水腫。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　嬰幼兒(2歲以下)因顱骨縫及囟門(mén)未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無(wú)腦膜刺激征，但前囟門(mén)飽滿有助診斷。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎雙球菌腦膜炎首選青霉素，但劑量要大，療程要長(zhǎng)，至少2周，以免復(fù)發(fā)。流感桿菌腦膜炎首選氯霉素，氨芐青霉素。金黃色葡萄球菌腦膜炎首選萬(wàn)古霉素，苯甲異惡唑青霉素。其它革蘭氏陰性桿菌選用第三代頭孢菌素及半合成青霉素。還可選用磺胺藥物治療

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　化膿性腦膜炎，存在菌血癥，細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。故選項(xiàng)D不正確。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　氯霉素的主要不良反應(yīng)是抑制骨髓造血機(jī)能。

　　癥狀有二：一為可逆的各類(lèi)血細(xì)胞減少，其中粒細(xì)胞首先下降，這一反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)停藥，可以恢復(fù);二是不可逆的再生障礙性貧血，雖然少見(jiàn)，但死亡率高。此反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)與劑量療程無(wú)直接關(guān)系�？赡芘c氯霉素抑制骨髓造血細(xì)胞內(nèi)線粒體中的與細(xì)菌相同的70S核蛋白體有關(guān)。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　針對(duì)革蘭陰性桿菌感染的腦膜炎首選的抗生素應(yīng)為氨芐青霉素，這是治療原則，也是記憶性知識(shí)點(diǎn);

　　對(duì)于大腸桿菌性腦膜炎目前推薦使用的抗生素有：氨芐青霉素、氨基糖甙類(lèi)、頭孢呋辛、丁胺卡那霉素等，臨床上可以聯(lián)合應(yīng)用氨芐青霉素和慶大霉素控制感染。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　氯霉素為脂溶性，通過(guò)彌散進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，并可逆性地結(jié)合在細(xì)菌核糖體的 50S亞基上，使肽鏈增長(zhǎng)受阻(可能由于抑制了肽酶的作用)，因此抑制了肽鏈的形成，從而阻止蛋白質(zhì)的合成。腦膜無(wú)炎癥時(shí)，腦脊液藥物濃度為血藥濃度的21%-50%，腦膜有炎癥時(shí)，可達(dá)血藥濃度的45%-89%，在新生兒和嬰幼兒中更高(對(duì)血腦屏障通透性好)。

　　更新的知識(shí)點(diǎn)：

　　以往多選用氯霉素或氨芐青霉，或氯霉素+氨芐青霉合用。但因氯霉素副作用較大，而第三代頭孢抗菌譜廣，療效好，因此目前主張用第三代頭孢(對(duì)血腦屏障通透性較好)。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　化膿性腦膜炎：血培養(yǎng) 化膿性腦膜炎時(shí)，血培養(yǎng)不一定獲陽(yáng)性結(jié)果，但仍是明確病原菌的重要方法。新生兒化膿性腦膜炎的血培養(yǎng)陽(yáng)性率甚高。也可以這樣理解新生兒抵抗力最低，自身免疫沒(méi)有建立，故陽(yáng)性率就最高。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　注意是新生兒，出現(xiàn)這樣的前提，首先考慮的細(xì)菌就是大腸桿菌。

　　新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的病因是大腸桿菌，感染多來(lái)自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱為腦積水。腦積水臨床見(jiàn)癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長(zhǎng)短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個(gè)月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴(kuò)大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進(jìn)行性增大。正常嬰兒在最早六個(gè)月頭圍增加每月1.2-1.3cm，本癥則為其2-3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴(kuò)大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲”(Maceen)征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時(shí)常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴(yán)重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺(jué)障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。 診斷：需要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　4、

　　【正確答案】 C

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　肺炎雙球菌感染后大量纖維蛋白及膿性滲出物覆蓋大腦半球表面，很快形成粘連，并發(fā)硬腦膜下積液、積膿、腦室梗阻擴(kuò)大、腦積水繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　硬腦膜下積液約30%～60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無(wú)癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)80%。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)為：①凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高;②或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥;③病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囪飽滿或前囟隆起，顱縫分離，頭圍增大或顱內(nèi)壓增高等癥狀、為項(xiàng)透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的、積液應(yīng)送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過(guò)2ml，蛋白定量低于0.4g/L。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　細(xì)菌性的腦膜炎都是首選腦脊液檢查，化腦也不例外。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　嬰兒化膿性腦膜炎，已驚厥三次，說(shuō)明顱壓明顯增高，

　　化腦的治療原則是：①病因治療，選擇敏感抗生素;②可適當(dāng)應(yīng)用激素，減輕腦水腫及細(xì)胞因子引起的炎癥反應(yīng);③對(duì)癥處理，如降溫;④保證足夠液體及熱量;⑤顱壓增高時(shí)用20%甘露醇;⑥禁忌抽腦脊液降顱壓，可引起腦疝，呼吸、心跳停止。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　CT可協(xié)助診斷，但確診還是有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療的目的。積液送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬膜下積液量不超過(guò)2ml,蛋白定量低于0.4g/L。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　此題正確選項(xiàng)為B。首選治療方案是頭孢三嗪。

　　頭孢三嗪【適應(yīng)癥】 用于肺炎、支氣管炎、腹膜炎、胸膜炎、皮膚和軟組織、尿路、膽道、骨及關(guān)節(jié)、耳鼻咽喉、創(chuàng)面等部位的感染，還用于腦膜炎敗血癥。

　　在流腦流行季節(jié)，年長(zhǎng)兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致，如有瘀點(diǎn)、瘀斑則更可疑。可先用青霉素、氨芐青霉素、磺胺治療，再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒，應(yīng)先按病原未明的化腦治療，待明確病原菌之后，再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。

　　所以不考慮E項(xiàng)。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　考慮患兒是扁桃腺炎，腫大的扁桃腺壓迫導(dǎo)致窒息及誘發(fā)痙攣，所以，首要的處理方法是保持呼吸道通暢，解痙。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　化膿性腦膜炎，約30%-60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬腦膜下積液，1歲以下患兒較多見(jiàn)。多發(fā)生在化腦起病后7-10后，臨床特征是化腦積極治療過(guò)程中體溫不降，或退而復(fù)升;病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大等。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　6個(gè)月的嬰兒患化膿性腦膜炎，疑有硬膜下積液。為明確診斷,首先需做下列哪項(xiàng)E.顱骨透照檢查

　　硬膜下積液是化膿性腦膜炎的并發(fā)癥之一，發(fā)生在起病的3-10天后，特征是在治療過(guò)程中體溫不降或退而復(fù)升;出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、頭圍增大、嘔吐，叩診呈破壺音等。需行頭顱X透視，必要時(shí)B超或CT掃描。七版教材中明確指出硬腦膜下積液：頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　苯巴比妥多用于嬰幼兒止驚，地西泮也能止驚但多用于6個(gè)月以上的。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識(shí)障礙，故應(yīng)首先進(jìn)行腦脊液檢查。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　當(dāng)嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時(shí)，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　失神發(fā)作多見(jiàn)于兒童和少年期，沒(méi)有先兆。此病的臨床特點(diǎn)為短暫的意識(shí)喪失，突然開(kāi)始，突然結(jié)束，發(fā)作時(shí)正在進(jìn)行的活動(dòng)中斷，雙目凝視，眼球短暫上翻，整個(gè)過(guò)程持續(xù)幾秒鐘后突然消失。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　高熱驚厥的診斷要點(diǎn)：6個(gè)月至5歲;驚厥發(fā)生于高熱或體溫上升時(shí);發(fā)作前后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎鏈球菌腦膜炎：為了盡快殺滅致病菌，控制感染，主張使用大劑量青霉素，頭孢類(lèi)，因一般劑量的青霉素通過(guò)血腦屏障濃度有限，不易達(dá)到有效治療目的。

　　腦膜炎雙球菌腦膜炎：首選青霉素。

　　金葡菌腦膜炎治療： 由于金葡菌對(duì)健康搜索不少抗生素都有耐藥性而腦膜炎又是嚴(yán)重的感染因此應(yīng)盡力培養(yǎng)出細(xì)菌作藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)合理用藥。培養(yǎng)結(jié)果尚未出來(lái)時(shí)宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，成人12g/d，兒童150～200mg/(kg·d)，靜脈注射或靜脈滴注。由于此兩品種透過(guò)血腦屏障均較差，故應(yīng)輔以鞘內(nèi)注射，亦可換用頭孢唑林、頭孢噻吩、去甲萬(wàn)古霉素和利福平等。去甲萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌有強(qiáng)大的抗菌活性，故去甲萬(wàn)古霉素宜用于青霉素過(guò)敏患者或耐甲氧西林菌株所致者成人劑量2g/d兒童40mg/(kg·d)，溶于生理鹽水中分2次靜脈緩慢滴注。

　　流感嗜血桿菌：對(duì)磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素和氯霉素均敏感,對(duì)b型莢膜流感桿菌的急性感染，尤其是腦膜炎、會(huì)厭炎，過(guò)去均以氨芐青霉素為首選。

　　結(jié)核性腦膜炎：抗結(jié)核治療，異煙肼、利福平、鏈霉素聯(lián)合用藥同時(shí)可用糖皮質(zhì)激素治療。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　硬膜下積液是小兒化膿性腦膜炎常見(jiàn)的并發(fā)癥之一

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腦膜炎可引起7.3.4.6.2對(duì)顱神經(jīng)障礙的癥狀，面神經(jīng)是第7對(duì)腦神經(jīng)。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　可引起菌血癥 細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一