第十二單元 分娩期并發(fā)癥

　　一、會陰、陰道、宮頸裂傷

　　產道損傷為分娩過程中的常見并發(fā)癥，產道損傷后須立即進行修補。以免創(chuàng)口出血過多或感染，并防止盆底組織松弛。

　　(-)會陰裂傷

　　1.會陰擦傷 指會陰皮膚或前庭部粘膜擦傷，深度在0.2cm以下，可不縫合。

　　2.I度裂傷 指會陰皮膚及粘膜組織以及前庭粘膜、陰唇等裂傷，未累及會陰部肌肉，深度在1cm以內。須用細絲線或腸線修補。

　　3.II度裂傷 會陰裂傷深及肌層，常有較多出血。須逐層用腸線間斷縫合，皮膚用細絲線縫合。。

　　4.III度裂傷 是分娩時引起的嚴重會陰損傷及肛門括約肌、直腸損傷。常因分娩過急、會陰未充分擴張而胎頭急速通過，或骨盆狹窄、骨盆傾斜度過大、枕位異常及手術產損傷所造成。

　　會陰III度裂傷修補術難度較大，應由有經驗的醫(yī)師及時修補，恢復其解剖結構，以免造成大便失禁。術后注意預防感染，嚴格按照規(guī)定飲食。

　　(二)陰道裂傷

　　胎兒過大、分娩過急、胎頭位置異常、手術產等引起陰道壁裂傷、陰道壁血管破裂，陰道壁血腫。

　　1.診斷要點

　　(1)胎兒娩出后即有持續(xù)性陰道出血，色鮮紅.

　　(2)陰道壁形成血腫時，產婦持續(xù)有肛門脹痛墜感。陰道內可觸及腫塊，色暗紫。

　　(3)血腫向上延伸可達盆底，甚至達骨盆側壁，可因大量失血而休克。

　　2.處理

　　(1)陰道壁裂傷可用腸線間斷縫合，第一針應超過破裂口的頂端0.5cm，深度要達裂傷底部，不留死腔。

　　(2)發(fā)現(xiàn)有陰道壁血腫須將血腫切開，取出血塊，找到出血點，縫扎止血，再用腸線間斷縫合切口。如找不到明顯出血點，可在清創(chuàng)后作間斷八字縫合。

　　(3)血腫位于陰道深部已延伸達宮旁，產婦出現(xiàn)休克時，在糾正休克后作剖腹手術，行同側髂內動脈結扎術，然后作血腫清創(chuàng)縫合，手術后用抗生素。

　　(三)宮頸裂傷

　　1.診斷要點

　　(1)有急產、宮頸水腫，宮口未開全作手術助產者�；蚣韧�曾有宮頸裂傷，此次分娩使裂傷延伸。重時可伸展成子宮破裂。

　　(2)胎兒娩出后，立即有持續(xù)性鮮紅血液流出，而子宮收縮良好。

　　(3)檢查宮頸見裂傷。取2把卵圓鉗，一把挾在宮頸12點鐘處作為起點，用另一把順時針方向探查，二把卵圓鉗相互輪流交替，除注意縱形裂傷外，要注意橫裂傷或環(huán)脫。

　　2.處理 施行宮頸裂傷修補術。

　　二、產后出血

　　(一)概述 產后出血指胎兒娩出后的24h內，出血量超過500ml者。一般多發(fā)生在產后2h內。��

　　(二)診斷��

　　1.臨床表現(xiàn)�� 胎兒娩出后，陰道有活動性出血，超過500ml，根據原因不同臨床表現(xiàn)各有不同：

　　(1) 宮縮乏力出血：出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血增多，宮縮好時出血減少，有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出。若出血量多、出血速度快，產婦可迅速出現(xiàn)休克癥狀。檢查宮底較高，子宮松軟呈袋狀，甚至子宮輪廓不清。

　　(2) 胎盤因素：胎盤部分粘連或部分植入、胎盤剝離不全或胎盤剝離后滯留宮腔。表現(xiàn)為胎盤娩出前后，陰道流血多，間歇性、血色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力。

　　(3) 軟產道損傷：胎兒娩出后，陰道持續(xù)性出血，色鮮紅，可自凝，出血量與裂傷的程度有關。

　　(4) 凝血機制障礙：孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤娩出后子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，可表現(xiàn)為傷口處和全身不同部位的出血。

　　2.輔助檢查：血常規(guī)及凝血功能檢查

　　(三)治療原則及方案

　　開放靜脈、輸液、備血，監(jiān)測生命體征。迅速尋找原因，針對原因對癥處理。

　　1.子宮收縮乏力�ヌ幚碓瓌t是加強宮縮，積極抗休克治療及預防感染。

　　(1)藥物：促使子宮收縮的藥物如下。

　�、� 催產素

　�、� 麥角新堿

　�、� 卡孕栓1mg直腸或陰道內給藥。米索前列醇400μg—600μg含服或直腸陰道給藥。

　�、� 前列腺素F2α注射劑——欣姆沛 250μg子宮肌肉注射

　　(2)子宮按摩或壓迫法：①經腹壁按摩子宮②雙手壓迫子宮

　　(3)手術止血 經上述治療無效，可考慮手術止血，按具體情況選用下列方法：

　　① 宮腔大紗布條填塞，此紗布條于術后24-48h取出。

　�、� 縫扎子宮動脈上行支或雙側髂內動脈。

　�、� 有條件行子宮動脈栓塞術

　　④ 子宮次全(或全)切除術。

　　⑤ B-Lynch縫合法(見圖)��

　　(4)應注意糾正血容量及補充凝血物質。��

　　2.胎盤滯留或殘留��

　　(1)胎盤滯留：應迅速在消毒情況下作人工剝離胎盤術。��

　　(2)胎盤殘留：如用手剝離有困難時，可用有齒卵圓鉗及大型鈍刮術，如能在B超指引下鉗刮，則效果將更好，取出物應作病理檢查。��

　　(3)植入性胎盤;胎盤遲遲不能自行剝離，人工剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與子宮壁緊貼，無明顯分界，出血不多，可行局部或全身化療，MTX 25mg胎盤殘留處局部注射;全身療法 MTX 50mg 隔日一次 肌注，四氫葉酸鈣 6mg 隔日一次 肌注，各3次。監(jiān)測血hCG,B超和血象。有條件醫(yī)院可行動脈栓塞術，出血多時，常需作子宮切除術。��

　　3.軟產道損傷：及時進行出血點的縫扎止血及裂傷的縫合。��

　　4.凝血功能障礙：根據病因進行對癥處理，必要時行子宮切除術。見DIC。��

　　三、子宮破裂

　　子宮體或子宮下段發(fā)生破裂稱子宮破裂。自然破裂多見于疤痕性子宮，梗阻性難產，濫用催產素或孕中期利凡諾爾羊膜腔注射，導致宮縮過強，宮頸未擴張而致子宮破裂。創(chuàng)傷性破裂系指各種難產手術操作不當所致，如產鉗術，宮口未開全時行臀牽引術，橫位內倒轉術，穿顱術等。

　　(一)診斷要點

　　1.先兆子宮破裂

　　(1)因子宮收縮強烈，產婦呼痛不已煩躁不安，脈快，呼吸急促。

　　(2)子宮下段拉長，變薄于臍平或臍上可見一凹陷，稱為病理縮復環(huán)。

　　(3)子宮下段有持續(xù)性壓痛。

　　(4)圓韌帶緊張。

　　(5)排便困難，可見血尿或尿中出現(xiàn)紅細胞。

　　(6)陰道檢查，先露高，位于棘上，產瘤大，顱骨明顯重疊。

　　(7)胎動頻繁，胎心不清，胎心異常。