2.子宮不全破裂，子宮肌層已破裂，但未全層裂開。

　　(1)子宮下段明顯壓痛。

　　(2)產(chǎn)婦有持續(xù)性腹痛，下腹拒按。

　　(3)子宮破口處仍有腹膜覆蓋，故于膀胱腹膜反折處或闊韌帶內(nèi)形成血腫，子宮下段或?qū)m旁形成囊性感有觸痛的包塊，子宮輪廓仍存在。

　　(4)陰道檢查 于子宮下段可觸及破口，但和腹腔不通。

　　3.子宮完全破裂

　　(1)突然恥骨上區(qū)劇烈腹痛，然后宮縮消失，疼痛緩解，隨后全腹疼痛。

　　(2)惡心、嘔吐、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、臉色蒼白，有休克及失血癥狀。

　　(3)胎心音消失，胎動(dòng)消失，胎先露回縮上升。

　　(4)腹部檢查，子宮輪廓不清，胎兒肢體在腹部可清楚觸及;有移動(dòng)性濁音，全腹壓痛，反跳痛。

　　(5)陰道可有鮮血流出。

　　(二)處理

　　1.懷疑有先兆子宮破裂時(shí)，應(yīng)輸液，備血，停止使用宮縮劑，仔細(xì)檢查，明確診斷。

　　2.確診為先兆子宮破裂，立即麻醉后作剖宮手術(shù)。即使胎兒已死亡，亦作剖宮手術(shù)，切忌任何陰道操作。

　　3.子宮破裂，迅速糾正休克，同時(shí)作剖腹手術(shù)。

　　(1)子宮破口不大，創(chuàng)緣較整齊，尚未感染，產(chǎn)婦無子女者，或病情危重，不能忍受較大手術(shù)時(shí)，可做子宮裂口修補(bǔ)術(shù)。

　　(2)子宮破口大，或已有感染者，需作子宮次全切除術(shù)。如裂口達(dá)宮頸則需作全子宮切除術(shù)，術(shù)中仔細(xì)檢查膀胱或輸尿管、腸管等，若有臟器損傷，同時(shí)作修補(bǔ)術(shù)。腹腔放置引流管，術(shù)后24～48小時(shí)拔除。

　　(3)術(shù)后留置導(dǎo)尿管，及時(shí)應(yīng)用廣譜抗菌素預(yù)防感染。

　　(三)預(yù)防

　　1.做好計(jì)劃生育，避免多次生育或多次人流。

　　2.避免忽略性難產(chǎn)，做好產(chǎn)前診斷。

　　3.密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，有梗阻性難產(chǎn)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　4.勿濫用催產(chǎn)素及粗暴手術(shù)助產(chǎn)。

　　5.對疤痕子宮作好分娩計(jì)劃如陰道分娩，則應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如有先兆破裂或懷疑破裂時(shí)及早處理。

　　四、子宮內(nèi)翻

　　子宮底自宮頸外翻出，子宮內(nèi)腔暴露在陰道內(nèi)或陰道口外，稱子宮翻出。

　　(一)診斷要點(diǎn)

　　1.有胎兒娩出后強(qiáng)力牽拉臍帶及胎盤史。

　　2.產(chǎn)婦突然劇烈腹痛，繼之休克。

　　3.大量陰道出血，并見翻出的子宮脫出于陰道內(nèi)或陰道口外，粘膜面呈暗紅色，有感染時(shí)呈灰黃色，如胎盤尚未剝離，可一起翻出到陰道內(nèi)。

　　4.腹部檢查摸不到宮底，在恥骨聯(lián)合后方可觸及一凹陷。

　　5.陰道檢查時(shí)可觸及一圓形腫塊，腫塊陰道端被宮頸包圍。

　　(二)處理

　　1.發(fā)現(xiàn)子宮翻出，胎盤尚未剝離，出血不多時(shí)，宜在麻醉下經(jīng)陰道將子宮復(fù)位，應(yīng)注意動(dòng)作輕巧，避免加重創(chuàng)傷性休克。子宮復(fù)位后方可剝離胎盤。

　　2.疼痛劇烈且有多量出血時(shí)，先輸液、輸血、給鎮(zhèn)痛劑，待休克好轉(zhuǎn)后在麻醉下，術(shù)者手掌托住宮底，手指沿宮頸四周輕輕按摩并將宮體往上推，回納子宮。

　　3.子宮翻出時(shí)間較長，子宮頸縮小，并有水腫時(shí)，應(yīng)在宮頸上注射1：1000腎上腺素0.5～lml或斯帕豐，使宮頸放松，子宮水腫消退后，在麻醉下回納子宮。

　　4.開腹還納子宮，經(jīng)以上方法不能回納子宮時(shí)可采用。打開腹腔后可見子宮部位僅剩一凹陷，輸卵管峽部及壺腹部被拉入陷凹內(nèi)，且有水腫，術(shù)者先用手指擴(kuò)張陷凹的邊緣(即宮頸)，然后用鼠齒鉗逐點(diǎn)鉗挾子宮往上提，使子宮回復(fù)原狀為止。若環(huán)較緊，不可能提出宮體時(shí)，先將膀胱腹膜反折剪開，然后把膀胱下推，暴露宮頸，在宮頸的前方做一縱形切口，術(shù)者手指經(jīng)切口伸入陰道內(nèi)，將宮底逐漸向上托至腹腔內(nèi)再將子宮逐點(diǎn)往上提，使子宮回復(fù)原狀后，再縫合子宮前壁下段及宮頸切口，并縫合膀胱反折腹膜。

　　5.如果子宮翻出時(shí)間較久，子宮嚴(yán)重水腫且伴感染時(shí)，可經(jīng)陰道作子宮次全切除術(shù)，術(shù)時(shí)注意避免因解剖改變而損傷輸尿管及膀胱。

　　6.術(shù)后用廣譜抗菌素控制感染。

　　五、恥骨聯(lián)合分離

　　恥骨聯(lián)合分離為妊娠末期或分娩并發(fā)癥，可因松弛激素致骨盆關(guān)節(jié)韌帶松弛，也可因胎頭過大或手術(shù)產(chǎn)的創(chuàng)傷造成。

　　(一)診斷要點(diǎn)：

　　1.在相對頭盆不稱或手術(shù)產(chǎn)時(shí)，病人在恥骨聯(lián)合處有撕裂樣疼痛，或可聽到響聲。

　　2.妊娠晚期或產(chǎn)后恥骨聯(lián)合處壓痛明顯，恥骨聯(lián)合中間可容一指余，有時(shí)出現(xiàn)水腫，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，不能翻身及下地行走。

　　3.X線檢查，恥骨聯(lián)合距離≥2厘米(正常0.4-0.6厘米)，或令患者一足支持體重，另一足尖虛點(diǎn)地面，X線可見有恥骨的錯(cuò)位。

　　(二)處理

　　1.臥床休息

　　2. 限制骨盆活動(dòng)——用腹帶或?qū)捳掣喙潭ü桥?～3周。

　　3.對癥——止疼藥。

　　局部： 1%利多卡因5～10ml，封閉。隔日一次，3次一療程。

　　六、尾骨骨折

　　常因尾骨上翹骨化，胎兒娩出或手術(shù)產(chǎn)時(shí)被折斷。

　　(一)診斷要點(diǎn)

　　骨盆出口前后徑較小，尾骨前翹骨化者，分娩時(shí)可聽到骨折聲，或產(chǎn)后尾骨處疼痛，無法坐蹲，X線可見尾骨移位或骨折線。

　　(二)處理

　　1.休息，一般3-6個(gè)月自愈。

　　2.對癥止痛，局部封閉，止疼藥。

　　例題：

　　1、子宮破裂臨床表現(xiàn)正確的是 ( )

　　A.剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕破裂無先兆征象

　　B.見到病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)考慮到子宮已破裂

　　C.子宮破裂后仍可見子宮收縮過強(qiáng)

　　D.出現(xiàn)先兆子宮破裂，宮口未開全，在嚴(yán)密觀察下陰道分娩

　　E.因不發(fā)生胎盤早剝，胎兒極少死亡

　　2、最可能引起病理縮復(fù)環(huán)的是 ( )

　　A.羊水過多 B.雙胎妊娠 C.巨大兒

　　D.先兆子宮破裂 E.妊娠合并卵巢囊腫

　　3、產(chǎn)后出血的定義 ( )

　　A.胎盤娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量大于500ml

　　B.胎盤娩出后12小時(shí)內(nèi)陰道流血量大于500ml

　　C. 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量大于等于500ml

　　D. 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量大于500ml

　　E. 胎兒娩出后12小時(shí)內(nèi)陰道流血量大于等于500ml

　　參考答案

　　1-3 A D D