第二十三章 降血糖藥

　　口服降糖藥主要包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素等。其中,磺脲類有： 甲磺丁脲(D860)、優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、克糖利、糖適平;雙胍類有： 二甲雙胍(降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等)、苯乙雙胍(降糖靈);α-葡萄糖苷酶抑制劑有: 阿卡波糖。

　　一、磺脲類

　　(一)作用機(jī)制：磺脲類通過作用于胰島b細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30%以上)有功能的胰島b細(xì)胞組織，改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。

　　(二)適應(yīng)證：

　　(1)2型糖尿病病人用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得 良好控制;

　　(2)2型糖尿病病人如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下;

　　(3)2型糖尿病病人對(duì)胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30U，亦可試加用磺脲類藥。

　　(三)禁忌證：

　　(1)1型糖尿病病人

　　(2)2型糖尿病病人 合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全

　　(3)合并妊娠病人。

　　(四)常用的磺脲類藥物

　　第一代：50年代開始用于臨床，有甲磺丁脲(D860)和氯磺丙脲;

　　1、甲磺丁脲(D860)： 口服后胃腸吸收快，3-4小時(shí)達(dá)到高峰，半衰期4.5-6.5小時(shí)，有效時(shí)間6-12小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)90%從腎臟排出。 每片為500mg，每天最大劑量為2000-3000 mg，可分2-3次餐前30分鐘口服。每日僅服500 mg者，可早餐前30分鐘1次口服。 肝腎功能不全者禁用。 在老年糖尿病患者中有引起持續(xù)性低血糖的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。

　　2、氯磺丙脲：因其作用時(shí)間最長(zhǎng)，副作用較大，目前臨床已很少選用。

　　第二代：60年代開始用于臨床，包括:格列苯脲(優(yōu)降糖);　格列吡嗪(美吡達(dá)或優(yōu)噠靈);格列齊特(達(dá)美康);格列波脲(克糖利);格列喹酮(糖適平)。

　　1、優(yōu)降糖：降糖作用為D860的200倍，降糖作用在口服降糖藥中最強(qiáng);口服后15-20分鐘開始起作用;高峰在2-5小時(shí)，半衰期10-16小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí);經(jīng)腎臟和膽汁排泄各占50%;每片為2.5mg，一般用量為每日2.5-15mg，每日最大量不能超過20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分鐘一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次為宜;最大副作用是較容易導(dǎo)致低血糖，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重或頑固性低血糖，甚至于低血糖昏迷;老年糖尿病，肝腎功能不全和有心腦血管并發(fā)癥的病人，應(yīng)慎用或不用。即使選用，起始量和維持量務(wù)必要進(jìn)一步減小以防低血糖。

　　2、美吡達(dá)：降糖作用僅次于優(yōu)降糖，為D860的100倍;口服吸收快而完全，30分鐘即開始發(fā)揮作用，1-2.5小時(shí)達(dá)高峰，半衰期為2-4小時(shí);24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄達(dá)97%;一般不易發(fā)生體內(nèi)蓄積，不會(huì)發(fā)生持續(xù)的低血糖。 一般從小劑量開始服用，5mg每日早餐前30分鐘口服，老年患者減半，以后根據(jù)空腹及餐后2小時(shí)血糖逐漸調(diào)整劑量，一般劑量為每日10-20mg，分2-3次于餐前30分鐘口服。

　　3、達(dá)美康：降糖作用溫和，僅為D860的10倍;口服后胃腸吸收迅速，2-6小時(shí)達(dá)高峰，半衰期為10-12小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí);60%-70%從腎臟排泄，10%-20%自胃腸道排出;比較適用于老年糖尿病患者。每片80mg， 有些老年患者可能每天半片或1片即已足夠。大多數(shù)患者需要每日服用2片，早晚餐前30分鐘各服1片。需要時(shí)還可增加至每日3片，三餐前30分鐘各1片，全日最大劑量不能超過4片(320mg);大多數(shù)患者對(duì)達(dá)美康耐受性好，偶有腹痛、惡心、頭暈及皮疹，劑量過大者也可引起低血糖反應(yīng)。

　　4、克糖利：降糖作用強(qiáng)度為D860的40倍，出現(xiàn)低血糖的機(jī)會(huì)少;口服后可迅速?gòu)奈改c道完全吸收，2-4小時(shí)即達(dá)高峰，半衰期為10-12小時(shí)，主要從腎臟排泄;用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數(shù)患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血糖。

　　5、糖適平：口服后吸收快而完全，2-3小時(shí)達(dá)高峰，8小時(shí)后血中幾乎測(cè)不出，95%從膽道經(jīng)腸隨糞便排泄，僅5%由腎臟排出;適用于老年糖尿病、糖尿病伴輕、中度腎功能減退及服用其它磺脲類藥物反復(fù)發(fā)生低血糖。;一般每日劑量為30-180mg，分2-3次餐前30分口服。

　　總之，選用磺脲類藥物時(shí)，以年輕至中度2型糖尿病且經(jīng)濟(jì)不富裕者，可首選優(yōu)降糖或D860。經(jīng)濟(jì)富裕者及老年糖尿病病人應(yīng)首選美吡達(dá)、達(dá)美康或克糖利。腎功能不全者首選糖適平或胰島素治療。特別需強(qiáng)調(diào)的是，磺脲類藥物之間不宜同時(shí)應(yīng)用。一些中成藥，如消渴丸(10粒消渴丸相當(dāng)于1片優(yōu)降糖)等含有優(yōu)降糖等成份。很多所謂的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草藥做成粉末，加入優(yōu)降糖或苯乙雙胍，然后裝入膠囊、壓成片劑或做成沖劑出售。

　　5、磺脲類藥物使用中注意事項(xiàng)

　　初診糖尿病患者經(jīng)過嚴(yán)格的飲食管理，認(rèn)真的運(yùn)動(dòng)治療一個(gè)月以上，血糖仍不能達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，屬于適應(yīng)癥�；颊邚男�劑量開始，按血糖控制情況調(diào)整用藥。

　　磺脲類藥物以餐前半小時(shí)服用療效最佳，因?yàn)榉��?.5 小時(shí)藥效最強(qiáng)，而餐后1小時(shí)又是血糖最高，故兩個(gè)高峰重疊就可以取得更好療效。但由于磺脲類藥效時(shí)間較長(zhǎng)，餐后服用藥效相對(duì)溫和，尤其對(duì)高齡患者，餐后服藥可避免遺忘，對(duì)預(yù)防發(fā)生低血糖更有意義。

　　磺脲類藥物的失效

　　(1)原發(fā)性失效：初用磺脲類藥物，雖已用至最大量(除達(dá)美康4片/日外，其余均為6片/日)，經(jīng)一個(gè)月時(shí)間，血糖控制未達(dá)目標(biāo)時(shí)，稱為原發(fā)性失效，據(jù)估計(jì)約占2型糖尿病患者中的5～20%。

　　(2)繼發(fā)性失效：使用磺脲類藥物后，療效滿意，在使用過程中突然或逐漸療效消失，雖使用最大劑量，觀察足夠時(shí)間(<3個(gè)月)仍無(wú)效者稱繼發(fā)性失效,它的發(fā)生率隨使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增多,有報(bào)告1至5年的發(fā)生率分別為4.1%,9.4%,11.6%,9.0% 和7.5%。

　　二、雙胍類藥

　　(一)作用機(jī)制

　　雙胍類通過促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生;抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收，正常人并無(wú)降血糖作用。與磺脲類聯(lián)合使用可增強(qiáng)降血糖作用。

　　(二)適應(yīng)證

　　1、適應(yīng)于肥胖型2型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療法仍未達(dá)標(biāo)者，作為首選降糖藥;

　　2、在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng);

　　3、在1型糖尿病患者中與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量;

　　4、在不穩(wěn)定型(脆型)糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制。

　　(三)禁忌證

　　1、糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療;

　　2、嚴(yán)重肝病(如肝硬化)、腎功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒;

　　3、妊娠期婦女;

　　4、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。有乳酸酸中毒史，年齡>65歲，嚴(yán)重高血壓，明顯的視網(wǎng)膜病，進(jìn)食過少的患者。

　　(四)常用雙胍類降糖藥

　　雙胍類降糖藥包括：1.苯乙雙胍(降糖靈，DBI);2.二甲雙胍(降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等);3.丁二胍

　　目前我國(guó)有前兩種：

　　1、降糖靈：每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，約數(shù)日至1周調(diào)整1次，一般每日劑量50～150mg，最大劑量每日不宜超過150mg; 長(zhǎng)期使用應(yīng)定期檢測(cè)血乳酸;

　　2、二甲雙胍：不同廠家的產(chǎn)品劑量有所不同。國(guó)產(chǎn)的多為每片250mg，國(guó)外生產(chǎn)的有500mg(迪化糖錠)和850mg(格化止)。每日劑量范圍500-1500mg，分2-3次于餐前或餐中服�？蓮拿咳�500mg開始，1周后調(diào)整劑量，直到獲得血糖控制或最大耐受量為止;二甲雙胍引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但也應(yīng)加以預(yù)防。

　　雙胍類降糖藥最嚴(yán)重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反應(yīng)，如厭食，惡心，上腹部不適，腹脹，腹瀉，偶有口干或金屬味等。降糖片的副作用比降糖靈少而輕，是目前最為廣泛使用的二甲雙胍藥物。進(jìn)行泌尿系統(tǒng)造影前，至少應(yīng)停用2天。