第十七章 圍生期

　　一、緒論：

　　1、圍生期：指胎齡28周至出生后不滿(mǎn)一周的小兒。

　　2、小兒‘四病“指肺炎、腸炎、貧血、佝僂病。

　　二、生長(zhǎng)發(fā)育：人的生長(zhǎng)發(fā)育指從受精卵到成人的成熟過(guò)程。生長(zhǎng)是指身體各組織、器官的長(zhǎng)大;發(fā)育指細(xì)胞、器官的分化與功能成熟。

　　1、生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律：由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、有簡(jiǎn)單到復(fù)雜。

　　2、體重：生后312月(Kg)=(月齡+10)/2; 生后112歲體重(Kg)=年齡*2+8.

　　正常嬰兒生后第一個(gè)月增加11..7Kg，生后34個(gè)月體重約為出生時(shí)的兩倍。12月時(shí)為出生時(shí)3倍

　　3、身高(長(zhǎng))：1歲時(shí)75cm。二歲87cm,，以后每年增加67，2歲以后若每年身高增長(zhǎng)低于5cm，為生長(zhǎng)速度下降。

　　3頭圍：出生：33;三個(gè)月：40;12個(gè)月：46;2歲：48;5歲：50;15歲：5354

　　4、骨骼：①頭顱骨：出生時(shí)后已閉合,最遲68周;前出生時(shí)12cm，以后隨顱骨生長(zhǎng)而增大，6月齡開(kāi)始減小，最遲1.5歲閉合。(腦發(fā)育不良時(shí)頭圍減小、前小或關(guān)閉早;甲狀腺功能低下時(shí)前閉合延遲;顱內(nèi)壓增高時(shí)前飽滿(mǎn);脫水時(shí)前凹陷②脊柱：3個(gè)月出現(xiàn)抬頭動(dòng)作使頸椎前凸;6個(gè)月能坐出現(xiàn)胸椎后凸;1歲時(shí)會(huì)走出現(xiàn)腰椎前凸。③長(zhǎng)骨：腕部出生時(shí)無(wú)骨化中心，出現(xiàn)順序：頭狀骨、鉤骨、下橈骨骺、三角骨、月骨、大小多角骨、舟骨、下尺骨骺、豆?fàn)罟牵?0歲時(shí)長(zhǎng)全，共10個(gè),故19歲腕部骨化中心數(shù)目大于為其歲數(shù)加1。骨齡延遲：甲狀腺功能低下癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、腎小管酸中毒;骨齡超前：真性性早熟。④乳牙約2.5歲長(zhǎng)齊。

　　5新生兒在腰椎穿刺時(shí)在45椎間隙。

　　6,大運(yùn)動(dòng)：二抬，四翻，六坐，八爬，十站，周歲走，二歲跑，三歲獨(dú)足跳。大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：4月不能抬頭，8月不能翻身和獨(dú)坐;13月不能獨(dú)爬;15月不能獨(dú)走。

　　7，夜間遺尿癥：在5歲后仍發(fā)生不隨意排尿即為遺尿癥，多數(shù)在夜間熟睡時(shí)發(fā)生。

　　三、兒童保健原則：

　　1，生后1周內(nèi)是新生兒發(fā)病率和死亡率極高。

　　2，計(jì)劃免疫：乙肝疫苗：0、1、6;卡介苗：0;脊髓灰質(zhì)炎：2、3、4;百日破：3、4、5;麻疹：8。

　　3，兒童意外傷害是5歲以下兒童死亡的主要原因：窒息和異物的吸入、中毒、外傷、溺水和交通事故。

　　四、兒科疾病的診治原則：

　　1，神經(jīng)反射：2歲以下Babiinski征可呈陽(yáng)性，但一側(cè)陽(yáng)性，一側(cè)陰性有臨床意義。

　　2，貧血飲食：每日增加含鐵食物，如動(dòng)物血、動(dòng)物肝、各種肉類(lèi)。

　　3，藥物選擇：①水痘患兒禁用糖皮質(zhì)激素;②鎮(zhèn)靜止驚藥：新生兒首選苯巴比妥，年長(zhǎng)首選安定;③每日(次)=病兒體重(Kg)*每日(次)每千克體重所需藥量。

　　4，液體療法：

　　五、營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)障礙疾�。�

　　1人乳的優(yōu)點(diǎn)：①營(yíng)養(yǎng)豐富：乙型乳糖及不飽和脂肪酸含量豐富，人乳的脂肪酶使脂肪粒顆粒易消化吸收，人乳鈣磷比例2：1，含乳糖多，鈣易吸收。②生物作用：緩沖力小，含有不可替代的免疫成分，生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子。③經(jīng)濟(jì)、方便。缺點(diǎn)：維生素含量較低，維生素k含量也較低。

　　2，初乳：45日;過(guò)渡乳：514日;成熟乳：14日以后。初乳量少，淡黃色，堿性。隨哺乳時(shí)間的延長(zhǎng)，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)含量減少，各期乳糖含量恒定。

　　3，全牛乳的家庭改造：加熱、加糖、加水。8糖牛乳100ml供能約100kcal。全牛奶喂養(yǎng)時(shí)，因蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)濃度較高，應(yīng)兩次喂育z之間加水，使奶和水量達(dá)150ml/(kg.d)

　　4,營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂�。菏怯捎趦和�體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜�身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。典型表現(xiàn)是生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織軟化不全。①維生素D的生理功能和代謝： ②維生素D的來(lái)源：母體胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn);食物中維生素D;皮膚光照合成(主要來(lái)源)。③臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快的骨骼改變，重癥佝僂患兒還可有消化和心肺功能障礙。分期A初期：出現(xiàn)非佝僂病的特異癥狀，無(wú)骨骼改變，X線(xiàn)正常;B活動(dòng)期(激期)：6月齡以?xún)?nèi)顱骨軟化，78月變成方頭：方頭、串珠肋、手足鐲、雞胸、肋膈溝、膝內(nèi)翻、膝外翻、K行下肢畸形、靴狀顱、佝僂 。 X線(xiàn)顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失;干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變;骨骺軟骨盤(pán)增寬，骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄;可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無(wú)臨床表現(xiàn);C恢復(fù)期;后遺癥期。④診斷：血生化與骨骼X線(xiàn)查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，血25(OH)D3水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　5，維生素D缺乏性手足搐搦癥：多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒。(1)臨床表現(xiàn)：主要為驚厥、喉痙攣和手足抽搐。①隱匿性：面神經(jīng)征，腓反射，陶瑟征;②典型發(fā)作：血清鈣低于1.75mmol/l時(shí)可出現(xiàn)可出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足抽搐。(2)治療：急救處理：氧氣吸入、迅速控制驚厥或喉痙攣;鈣劑治療：10%葡萄糖酸鈣5-10ml，加入10%葡萄糖液5-20毫升，緩慢靜脈注射或者滴注，不可皮下或肌內(nèi)注射鈣劑，以免造成局部壞死。

　　6，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)：是由于缺乏能量和蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于3歲以下嬰兒。臨床分型：能量供應(yīng)不足為主的消瘦型、以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足的浮腫型以及介于兩者之間的消瘦浮腫型

　　輕度營(yíng)養(yǎng)不良可從每日250-330kj/kg開(kāi)始，中重度可參考原來(lái)的飲食情況，從每日165-230kj/kg開(kāi)始，逐步少量增加，若消化吸收能力較好可逐漸加到500-727kj/kg。

　　六、新生兒疾病總論：

　　1新生兒：指從臍帶加扎到生后28天的嬰兒。

　　2新生兒分類(lèi)：①根據(jù)胎齡分：胎齡(GA)指從最后一次月經(jīng)第一天至分娩為止。A，足月兒：37周<=GA<42周的新生兒;B，早產(chǎn)兒：GA<37周的新生兒;C，過(guò)期兒：GA>=42周的新生兒。②根據(jù)出生體重分：出生體重(BW)指出生1小時(shí)內(nèi)的體重。A，低出生體重(LBW)：BW<2500g的新生兒，其中BW<1500g稱(chēng)為極低體重;B正常出生體重BW≥2500g并且≤4000g C巨大兒BW>4000g ③根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系：A小于胎齡嬰兒的BW在同胎齡兒平均出生體重的第10百分位以下。B適于胎齡兒：第10到第90百分位之間C大于胎齡兒第90百分位以上。④根據(jù)出生后周齡分類(lèi)：早期新生兒出生一周以?xún)?nèi);晚期新生兒，出生后第二周到第四周末。⑤高危兒：指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。

　　3正常足月兒：指胎齡>=37周并<42周，出生體重>=2500g并<=4000g，無(wú)畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。

　　4，足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)：表格

　　4正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)：