第二節(jié) 急性腎小球腎炎

　　是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性雙腎彌漫性炎性病變，典型的病理特點(diǎn)是：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，電鏡下可見電子致密物在上皮細(xì)胞下“駝峰狀”沉積。臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿、少尿、高血壓為特征。絕大多數(shù)急性腎炎為A組β溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

　　(二)臨床表現(xiàn)：本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期稍長(zhǎng)，約2～3周。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童。主要表現(xiàn)：

　　1.典型病例：

　　(1)表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫。

　　(2)血尿：肉眼血尿。

　　(3)高血壓，學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg 學(xué)齡兒童大于130/90mmHg。

　　2.嚴(yán)重病例表現(xiàn)為：

　　(1)嚴(yán)重循環(huán)充血：由于腎小球?yàn)V過率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時(shí)患兒心搏出量正�；蛟黾�，心臟泵功能正常。

　　(2)高血壓腦�。翰糠謬�(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。

　　(3)急性腎功能不全。

　　3.非典型病例：部分急性腎炎可表現(xiàn)為：

　　(1)腎外癥狀性腎炎：尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常。

　　(2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫、大量蛋白尿突出，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前驅(qū)鏈球菌感染史，血液補(bǔ)體C3下降幫助診斷。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白+～+++;尿鏡檢可見紅細(xì)胞;可有透明、顆粒或紅細(xì)胞管型;血沉快;ASO10～14天開始升高，3～5周達(dá)高峰，3～6個(gè)月恢復(fù)正常。補(bǔ)體C3下降，8周恢復(fù)。尿素氮和肌酐可升高。

　　(三)診斷和鑒別診斷：

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史。

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆粒或透明管型。

　　3.血清補(bǔ)體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。

　　鑒別：

　　1)慢性腎炎急性發(fā)作：嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，尿比重常低或固定低比重尿。

　　2)急進(jìn)性腎炎：數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　3)急性尿路感染：尿紅細(xì)胞伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞。

　　4)膜增生性腎炎：血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)。

　　5)IgA腎�。褐饕�以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，ASO、C3往往正常。

　　6)繼發(fā)性腎炎：狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　(四)治療：本病為自限性疾病。

　　1.休息：急性期需臥床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動(dòng);血沉正�？梢陨蠈W(xué);尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后，方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

　　2.飲食：對(duì)水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。

　　3.抗感染：可選用青霉素7～10天。

　　4.對(duì)癥治療：1)利尿2)降血壓用鈣拮和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。

　　5.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療：用呋塞米(速尿)注射，表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉。

　　6.高血壓腦病的治療：可選用硝普鈉靜滴。伴驚厥者及時(shí)止痙，給予安定，苯巴比妥等。