第六單元　內(nèi)分泌與代謝疾病

　　細目一：甲亢----掌握內(nèi)容

　　本病與中醫(yī)學的“癭氣”相似。

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。一般認為本病主要是在遺傳的基礎(chǔ)上，因精神刺激、感染等應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫疾病。

　　(二)病理

　　甲狀腺呈不同程度彌漫性腫大。濾泡上皮細胞增生，呈柱狀，泡壁增生皺折呈乳頭狀突入濾泡腔內(nèi)，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少。濾泡間組織中有彌漫性淋巴細胞浸潤，甚至出現(xiàn)淋巴組織生發(fā)中心。脛前黏液性水腫，局部可見透明質(zhì)酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.高代謝綜合征 怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤，平時常有低熱，危象時可有高熱等。

　　2.甲狀腺腫 甲狀腺一般呈彌漫性、對稱性腫大，可有震顫并伴有血管雜音。

　　3.眼征

　　（1）非浸潤性突眼：眼裂增寬，瞬目減少，凝視；上眼瞼攣縮。

　　(2)浸潤性突眼：較嚴重.

　　4.精神神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過敏，興奮，易激動，煩躁多慮，失眠緊張，多言多動，思想不集中，有時有幻覺，舌、手有細震顫。

　　5.心血管系統(tǒng) 心動過速，心律失常，也可出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫或心房撲動等。心音常增強，心尖區(qū)第一心音亢進，可聞及收縮期雜音。

　　6.消化系統(tǒng) 食欲亢進，易饑，多食，消瘦。

　　7.其他 肌肉軟弱無力或伴有周期性麻痹;女性患者常見月經(jīng)減少，周期延長，甚至閉經(jīng);男性患者則常出現(xiàn)陽痿等。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.血清甲狀腺激素的測定 血清總甲狀腺素(TT4)、血清總?cè)�碘甲狀腺原氨�?TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氮酸(FT3)均高于正常。

　　2.血清TSH測定是反映甲狀腺功能最有價值的指標，甲亢患者可降低。

　　3.甲狀腺攝131Ⅰ率測定 正常值為3小時為5%～25%，24小時為20%～45%，高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢時甲狀腺攝131Ⅰ率增高，且高峰前移。

　　4.T3抑制試驗 當測甲狀腺131Ⅰ攝取率增高，但仍不能診斷為甲亢或單純甲狀腺腫時，可做此試驗。

　　5.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗 靜脈注射TRH 400μg后，若無反應(yīng)，TSH不增高，則支持甲亢診斷。

　　6.甲狀腺抗體檢查 未經(jīng)治療的甲亢患者血TSAb陽性檢出率可達80%～100%，有早期診斷意義。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.診斷要點

　　有怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速及眼征、甲狀腺腫大等。

　　在甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫 ，則更具有診斷意義。

　　在確診甲亢的基礎(chǔ)上，排除其他原因所致的甲亢，結(jié)合患者眼征、彌漫性甲狀腺腫、TSAb陽性，即可診斷為甲亢。

　　2.特殊類型

　　（1）甲狀腺危象 甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征。臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重。

　　包括高熱、心動過速、心房顫動或心房撲動、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、惡心嘔吐、腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫等。

　　(2)甲狀腺功能亢進性心臟病 主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭，而其他甲亢癥狀并不典型，多發(fā)生在老年患者。

　　(3)淡漠型甲狀腺功能亢進癥 表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有心房顫動、震顫等體征，可無甲狀腺腫大。

　　(4)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型和甲狀腺素(T4)型甲狀腺毒癥

　　(6)妊娠期甲狀腺功能亢進癥 妊娠期由于TBG增高導致TT4、TT3增高，故妊娠期甲亢的診斷必須依賴FT4、FT3、TSH測定。

　　(二)鑒別診斷

　　本病應(yīng)與單純性甲狀腺腫、神經(jīng)官能癥、結(jié)核病等鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療 目前抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類 ，藥物有丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)。其作用機理主要為抑制甲狀腺激素的合成。

　　適應(yīng)證： ① 病情輕，甲狀腺輕度或中度腫大的患者； ② 年齡20歲以下的青少年、兒童、孕婦、年老體弱或其他方面嚴重疾病不適宜手術(shù)者； ③ 手術(shù)后復發(fā)且不適宜放射碘治療者； ④ 手術(shù)前準備； ⑤ 用作放射碘治療術(shù)后的輔助治療。

　　2.放射性 ¹³¹ Ⅰ 治療 適應(yīng)于年齡在25歲以上，中度甲亢，經(jīng)ATD治療無效或?qū)�ATD過敏（T），不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者。 (術(shù)后復發(fā)者)

　　3.手術(shù)治療 嚴格掌握適應(yīng)證。

　　4.甲狀腺危象的治療 首先針對誘因治療，如控制感染等。抑制甲狀腺素的合成與釋放，常首選PTU 600mg口服，以后每6小時給予250mg，待癥狀緩解后逐步減至一般治療量;還可聯(lián)合使用碘劑、心得安、氫化可的松等。

　　5.其他治療

　　六、中醫(yī)辨證論治

　　(一)中醫(yī)病因病機

　　1.情志失調(diào) 由于長期憂思惱怒，致使肝郁氣滯，疏泄失常，則津液失于輸布而凝聚成痰，氣滯痰凝，壅于頸前而形成癭氣，其消長常與情志變化有關(guān)。

　　2.體質(zhì)因素 婦女由于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血密切相關(guān)，如遇有情志不暢等因素，�？芍職鉁�痰結(jié)，肝郁化火，故女性易患本病。

　　總之，內(nèi)因是體質(zhì)因素，情志失調(diào)則是癭氣發(fā)病的主要誘因。基本病機為氣滯痰凝，氣郁化火，耗氣傷陰。

　　(二)分證論治：(二氣二旺)

　　1.氣滯痰凝證

　　證候：頸前腫脹，煩躁易怒，胸悶，兩脅脹滿，善太息， 失眠，腹脹便溏，舌苔白膩，脈弦或弦滑。

　　治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。

　　方藥：逍遙散合二陳湯加減。

　　2.肝火旺盛證

　　證候：頸前腫脹，眼突， 煩躁易怒，手指顫抖，多汗，面紅目赤，頭暈目眩，口苦咽干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清肝瀉火，消癭散結(jié)。

　　方藥：龍膽瀉肝湯加減。

　　3.陰虛火旺證

　　證候：頸前腫大，眼突， 心悸汗多，手顫，消瘦，口干咽燥，五心煩熱， 失眠多夢，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰降火，消癭散結(jié)。

　　方藥：天王補心丹加減。

　　4.氣陰兩虛證

　　證候：頸前腫大，眼突， 心悸失眠，消瘦，神疲乏力，氣短汗多， 口干咽燥，手足心熱， 納差，大便溏薄，舌質(zhì)紅或淡紅，脈細或細數(shù)無力。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，消癭散結(jié)。

　　方藥：生脈散加味。

　　【習題】

　　A1型題

　　1.甲狀腺功能亢進癥氣陰兩虛證的治法是

　　A.疏肝理氣，化痰軟堅

　　B.清肝瀉火，消癭散結(jié)

　　C.滋陰清熱，軟堅散結(jié)

　　D.益氣養(yǎng)陰，消癭散結(jié)

　　『正確答案』D