細目二：糖尿病----掌握內(nèi)容

　　本病與中醫(yī)學(xué)“消渴”相類似。

　　一、西醫(yī)病因及發(fā)病機制

　　病因和發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為糖尿病是復(fù)合病因所致的綜合征，與遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫、胰島素拮抗激素等有關(guān)。

　　1.1型糖尿病

　　1型糖尿病是以胰島B細胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征的自身免疫性疾病。 目前認為，其病因與發(fā)病機制主要是病毒感染、化學(xué)物質(zhì)作用于易感人群，導(dǎo)致由T淋巴細胞介導(dǎo)的胰島B細胞自身免疫性損傷和凋亡。

　　2.2型糖尿病

　　2型糖尿病有更強的遺傳基礎(chǔ)， 并受到多種環(huán)境因素的影響，包括老齡化、不合理飲食及熱量攝入、體力活動不足、肥胖以及現(xiàn)代社會不合理生活方式等。其發(fā)病與胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏有關(guān)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.無癥狀期 相當(dāng)一部分患者無明顯癥狀，往往在體檢或檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)。

　　2.癥狀期 典型表現(xiàn)為“三多一少”，即進食多、飲水多、尿多而體重減少。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)急性并發(fā)癥 有酮癥酸中毒（呼吸深大，呼氣有爛蘋果味）；

　　高滲性非酮癥糖尿病昏迷；

　　低血糖反應(yīng)及昏迷、感染等。

　　(2)慢性并發(fā)癥

　　① 大血管病變：主要為糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞癥；（2型糖尿病病人的主要死亡原因是并發(fā)冠心病、腦血管�。�

　　② 微血管病變：主要為糖尿病腎病 (1型糖尿病病人的主要死亡原因是并發(fā)糖腎病，主要特點是微循環(huán)障礙，微血管瘤形成，微血管基底膜增厚)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變;

　　③ 神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變， 動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變等;

　�、芴悄虿∽�。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.尿糖測定 尿糖陽性。

　　2.血葡萄糖(血糖)測定 空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小時血糖>11.1mmol/L。

　　3.葡萄糖耐量試驗(OGTT) 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進行OGTT。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白測定 前者能較穩(wěn)定反映采血前2～3個月內(nèi)平均血糖控制水平，后者可反映病人近2～3周內(nèi)血糖總的水平，為糖尿病病情監(jiān)測的指標(biāo)。

　　5.血漿胰島素和C肽測定 主要用于了解胰島B細胞功能，協(xié)助判斷糖尿病分型和指導(dǎo)治療。胰島素正常值：5～20mU/L。

　　6.胰島自身抗體測定 谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)和(或)胰島細胞抗體(ICA)的檢測陽性，對1型糖尿病的診斷有意義。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.診斷依據(jù) 典型癥狀。

　　隨機血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）；

　　或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dl）；

　　或0GTT中2小時PG≥11.1mmol／L（200mg／dl）。

　　癥狀不典型者，需另一天再次證實。

　　2.分型 分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型及妊娠期糖尿病。

　　(二)鑒別診斷

　　1.其他原因所致的尿糖陽性 如腎性糖尿、甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病等。

　　2.藥物對糖耐量的影響 噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖陽性。

　　3.繼發(fā)性糖尿病 胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤可分別引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常。

　　五、西醫(yī)治療

　　(一)飲食治療

　　1.成人需要熱量 成年人休息狀態(tài)下每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重105～125kJ，輕體力勞動125.5～146kJ，中度體力勞動146～167kJ，重體力勞動167kJ以上。

　　2.合理分配三大營養(yǎng)素 其比例為：碳水化合物含量約占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪約占總熱量的30%。飲食中蛋白質(zhì)含量成人每日每千克理想體重0.8～1.2g。每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

　　(二)口服藥治療

　　1.磺脲類 (SUs) 主要作用于胰島B細胞表面的受體，促進胰島素釋放。用于2型糖尿病經(jīng)飲食及運動治療后病情控制不理想者。 于餐前30分鐘口服，現(xiàn)多用第二代SUs藥物，如格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等。

　　2.雙胍類 適于2型糖尿病患者經(jīng)飲食及運動治療未能控制者，尤其是肥胖或超重患者為首選藥，多用二甲雙胍。

　　3.α葡萄精苷酶抑制劑（AGI） 適于空腹血糖正常而餐后血糖高者。 可與SUs、雙胍類或胰島素聯(lián)合使用治療2型糖尿病，常用者有拜糖平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)。

　　4.噻唑烷二酮 主要用于2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的患者。

　　(三)胰島素治療

　　1.適應(yīng)證 1型糖尿病替代治療；2型糖尿病口服降糖藥治療無效；

　　糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；糖尿病合并嚴重并發(fā)癥；

　　妊娠期糖尿��；

　　全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病;因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期。

　　2.使用方法 1型糖尿病所需胰島素劑量平均為35～40U/日，初劑量可按20～25U/日給予，治療2～3日后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果再作調(diào)整。一般每3～5日調(diào)整1次，每次增減2～4U，直至達到血糖控制目標(biāo)。

　　2型糖尿病患者，需從小劑量開始，逐步增加。起始劑量為20U，老年或虛弱的病人減至10～15U。根據(jù)尿糖和血糖測定結(jié)果，每隔數(shù)天需調(diào)整胰島素劑量，每次增減以2U為宜。

　　(四)胰腺移植和胰島細胞移植

　　多用于1型糖尿病。

　　(五)并發(fā)癥的治療

　　1.糖尿病酮癥酸中毒

　　① 補液： 靜脈輸注生理鹽水，補液速度宜先快后慢，最初2小時內(nèi)輸入1000～2000ml，以后酌情調(diào)整補液量及速度;

　　② 應(yīng)用胰島素：每小時輸注胰島素0.1U／kg，使血中胰島素濃度恒定在100～200μU／ml；

　　③ 當(dāng)C0 ₂ 結(jié)合力降至4.5～6.7mmol／L時，應(yīng)予糾酸；

　　④ 補鉀；

　　⑤ 處理誘因和并發(fā)癥。

　　2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 ① 補液； ② 小劑量胰島素療法； ③ 補鉀； ④ 積極治療誘發(fā)病和防治并發(fā)癥。

　　此外，對低血糖反應(yīng)及昏迷、糖尿病腎病均應(yīng)積極治療。

　　六、預(yù)防：

　　一級預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病。

　　二級預(yù)防：及早檢出并有效治療。

　　三級預(yù)防：延緩和防治并發(fā)癥。

　　提倡不吸煙、少飲酒、少吃鹽，合理膳食，經(jīng)常運動，防止肥胖。

　　七、中醫(yī)辨證論治

　　(一)中醫(yī)病因病機

　　1.稟賦不足 若稟賦不足，陰精虧虛，五臟失養(yǎng)，復(fù)因調(diào)攝失宜，終至精虧液竭而發(fā)病。

　　2.飲食失節(jié) 長期過食肥甘，或醇酒厚味，釀成內(nèi)熱，熱甚陰傷，發(fā)為消渴。

　　3.情志失調(diào) 長期精神緊張，五志過極，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，上灼肺陰，中傷胃液，下竭腎精發(fā)病。

　　4.勞欲過度 素體陰虛之人，復(fù)因房事不節(jié)，恣情縱欲，損耗腎精，致陰虛火旺，上蒸肺胃，發(fā)為消渴。

　　消渴的基本病機是以陰虛為本，燥熱為標(biāo) ，兩者又互為因果。病變的臟腑在肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵。 病情遷延日久，可并發(fā)白內(nèi)障、雀盲、耳聾、瘡癤、癰疽，等。

　　(二)分期論治

　　1.無癥狀期

　　證候：一般沒有突出的臨床癥狀，食欲旺盛，而耐勞程度減退，化驗檢查一般血糖偏高，但常無尿糖。應(yīng)激情況下血糖可明顯升高，出現(xiàn)尿糖。

　　治法：滋養(yǎng)腎陰。

　　方藥：麥味地黃湯加減。

　　2.癥狀期

　　(1)陰虛燥熱期

　�、�上消（肺熱津傷證）

　　證候：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多， 多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。

　　治法：清熱潤肺，生津止渴。

　　方藥：消渴方加減。

　　② 中消（胃熱熾盛證）

　　證候：多食易饑，口渴多尿，形體消瘦， 大便干燥，苔黃，脈滑實有力。

　　治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。

　　方藥：玉女煎加減。

　�、巯孪�(腎陰虧虛證)

　　證候：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴， 口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅少苔，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰固腎。

　　方藥：六味地黃丸加減。

　　(2)氣陰兩虛證

　　證候：口渴引飲， 能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。

　　治法：益氣健脾，生津止渴。

　　方藥：七味白術(shù)散加減。

　　(3)陰陽兩虛證

　　證候：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒畏冷，陽瘺，舌淡苔白，脈沉細無力。

　　治法：滋陰溫陽，補腎固攝。

　　方藥：腎氣丸加減。

　　(4)痰瘀互結(jié)證

　　證候：“三多”癥狀不明顯， 形體肥胖，胸脘腹脹，肌肉酸脹，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑。

　　治法：活血化瘀祛痰。

　　方藥：平胃散合桃紅四物湯加減。

　　(5)脈絡(luò)瘀阻證

　　證候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，夜間加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋怒張，脈弦或沉澀。

　　治法：活血通絡(luò)。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)瘡癰 治以清熱解毒，用五味消毒飲合黃芪六一散加減治療。

　　(2)白內(nèi)障、雀目、耳聾 治以滋補肝腎，益精養(yǎng)血，用杞菊地黃丸、羊肝丸、磁朱丸加減治療。

　　八、預(yù)防

　　加強糖尿病知識的宣傳教育;參加適當(dāng)體育活動，增強體質(zhì);合理安排飲食，生活起居有規(guī)律，戒煙酒，預(yù)防各種感染。已病者定期復(fù)查血糖，避免不良刺激。

　　【習(xí)題】

　　A1型題

　　1.金匱腎氣丸適用于糖尿病的哪種證型

　　A.陰虛陽盛

　　B.氣陰兩虛

　　C.陰陽兩虛

　　D.陰陽欲絕

　　E.氣滯血瘀

　　『正確答案』C

　　2.糖尿病酮癥酸中毒的臨床特點是

　　A.呼吸淺慢，不規(guī)則

　　B.呼吸困難伴紫紺

　　C.呼吸深大，呼氣有爛蘋果味

　　D.呼吸淺快，呼氣有大蒜味

　　E.潮式呼吸

　　『正確答案』C

　　3.胰島素治療過程中，最常見的嚴重副作用是

　　A.低血糖反應(yīng)

　　B.局部脂肪萎縮

　　C.視力改變

　　D.輕度水腫

　　E.骨質(zhì)疏松

　　『正確答案』A

　　4.患者，女，24歲�？诟煽�，消瘦2年，用胰島素治療好轉(zhuǎn)。因故停藥3天，出現(xiàn)惡心嘔吐，神志不清。急查：尿糖(+++)，血糖28 mmol/L(500 ms/dI)，血液酸堿度7.20，脫水貌。治療應(yīng)首選

　　A.補液，電解質(zhì)，清開靈注射液

　　B.補液，電解質(zhì)，安宮牛黃丸

　　C.補液，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，胰島素

　　D.補堿，補液和電解質(zhì)

E.中樞興奮劑，足量胰島素

　　『正確答案』C

　　B1型題

　　A.視網(wǎng)膜病變

　　B.心腦血管病變

　　C.神經(jīng)病變

　　D.酮癥酸中毒

　　E.糖尿病腎病腎功能不全

　　5.2型糖尿病病人的主要死亡原因是并發(fā)

　　『正確答案』B

　　6.1型糖尿病病人的主要死亡原因是并發(fā)

『正確答案』E