第五單元　血液及造血系統(tǒng)疾病

　　細目一：缺鐵性貧血—熟悉內(nèi)容

　　缺鐵性貧血與中醫(yī)“血勞”相似，可歸屬于“萎黃”、“黃胖”、“虛勞”等范疇。

　　一、西醫(yī)病因及發(fā)病機制

　　(一)病因

　　1.損失過多 慢性失血占缺鐵原因的首位。

　　2.需鐵量增加而攝入量不足 生長期嬰幼兒、青少年和月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女需鐵量增加。

　　3.鐵的吸收不良 游離鐵主要在十二指腸及小腸上1／4段黏膜吸收，吸收不良可導(dǎo)致缺鐵性貧血。

　　二、中醫(yī)病因病機

　　中醫(yī)學(xué)認為，本病的形成多由先天稟賦不足，飲食不節(jié)，長期失血，勞倦過度，妊娠失養(yǎng)，病久虛損，蟲積等引起脾胃虛弱，血少氣衰所致。缺鐵性貧血病位在脾胃，與肝、腎相關(guān)。脾胃虛弱，運化失常，蟲積及失血導(dǎo)致氣血生化不足，是本病發(fā)生的基本病機。本病多屬虛證，但也有虛實夾雜之證。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　缺鐵性貧血多數(shù)起病緩慢，常見于4個月以上嬰兒、兒童及20～50歲生育期婦女，大多為經(jīng)產(chǎn)婦。

　　(一)貧血本身的表現(xiàn)

　　皮膚和黏膜蒼白，疲乏無力，頭暈耳鳴，眼花，記憶力減退，嚴重者可出現(xiàn)眩暈或暈厥，活動后心悸、氣短，甚至心絞痛，心力衰竭。尚有惡心嘔吐，食欲減退，腹脹，腹瀉等消化道的癥狀。

　　（二）組織缺鐵癥狀

　　1.精神和行為改變 疲乏、煩躁和頭痛、注意力不集中等。

　　2.消化道黏膜病變 口腔炎，舌炎，唇炎，胃酸分泌缺乏及萎縮性胃炎，常見食欲減退、腹脹、噯氣、便秘等。部分患者有異食癖，如嗜食泥土、石屑、生米、粉筆、冰塊等怪癖。

　　3.外胚葉組織病變 皮膚干燥，毛發(fā)干枯脫落，指甲缺乏光澤，脆薄易裂。

　　四、實驗室及其他檢查

　　1.血象 男性血紅蛋白(Hb)<120g/L，女性Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L;紅細胞平均體積(MCV)<80fl，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<30%，紅細胞平均血紅蛋白(MCH)<27pg。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多正常。

　　2.骨髓象 紅細胞系增生活躍。骨髓鐵染色顯示骨髓小�？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞消失或減少(<15%)。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)鐵貯存情況，是診斷缺鐵較為敏感和可靠的方法。

　　3.血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白 缺鐵性貧血時血清鐵濃度常<8.9μmol／L（50μg／dl），總鐵結(jié)合力>64.4μmol／L（360μg／dl），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%。

　　4.紅細胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）缺鐵性貧血時，紅細胞內(nèi)游離原卟啉濃度增高，>0.9μmol／L（50μg/dl）。

　　(一)診斷

　　1.小細胞低色素性貧血 男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L，紅細胞平均體積(MCV)<80fl，紅細胞平均血紅蛋白(MCH)<27pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<30%。

　　2.有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。

　　3.血清鐵濃度常<8.9μmol/L，總鐵結(jié)合力>64.4μmol/L。

　　4.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%。

　　5.血清鐵蛋白<12μg/L。

　　6.骨髓鐵染色顯示骨髓小�？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞<15%。

　　7.紅細胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)>0.9μmol/L。

　　8.鐵劑治療有效。

　　符合第1條和第2～8條中任何兩條以上者，可診斷為缺鐵性貧血。

　　(二)鑒別診斷

　　1.海洋性貧血 有家族史，網(wǎng)織紅細胞增高達5%以上，血清鐵蛋白及骨髓可染鐵均增多，血紅蛋白電泳異常，HbF及HbA2均升高，而缺鐵性貧血HbF正常，HbA2反而減少。

　　2.慢性炎癥性貧血 多為正色素性小細胞性貧血，偶見低色素小細胞性貧血，血清鐵和總鐵結(jié)合力均可減低，但血清鐵蛋白可正常或增多，骨髓幼粒細胞常有中毒性改變。

　　3.鐵粒幼細胞性貧血 是由于血紅素在幼紅細胞線粒體內(nèi)的合成發(fā)生障礙而引起的鐵失利用性貧血。較罕見，多見于中年和老年人;外周血片上可見雙型性貧血表現(xiàn)(有的紅細胞為正色素性，有的為低色素性);血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，鐵飽和度增高;骨髓鐵染色可見典型的環(huán)狀鐵粒幼細胞。

　　六、西醫(yī)治療

　　(一)病因治療

　　防治寄生蟲病，驅(qū)除鉤蟲;積極治療慢性失血;積極治療慢性胃腸疾病;改變偏食習慣;嬰幼兒及時添加輔食;對生長期兒童、孕婦及哺乳期婦女宜給予含鐵較多的食物。

　　(二)鐵劑治療

　　1.口服鐵劑 是治療缺鐵性貧血的主要方法。

　　(1)硫酸亞鐵片 療效較好，安全，且價格低廉，但有胃腸道副作用。

　　(2)力蜚能膠囊 為多糖鐵復(fù)合物，其效果與硫酸亞鐵片相當。

　　(3)富馬酸亞鐵片 含鐵量較高，奏效較快。

　　口服鐵劑要先從小劑量開始，漸達足量。進餐時或飯后吞服，可減少惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)。口服鐵劑有效者3～4天后網(wǎng)織紅細胞開始升高，1周后血紅蛋白開始上升，一般2個月可恢復(fù)正常。貧血糾正后仍需繼續(xù)治療3～6個月以補充體內(nèi)應(yīng)有的貯存鐵。

　　2.注射鐵劑 只有當口服鐵劑消化道反應(yīng)嚴重，不能耐受者，口服鐵劑不能奏效者，需要迅速糾正缺鐵者等情況下才使用注射鐵劑�？捎糜倚�糖酐鐵或山梨醇枸櫞酸鐵。

　　(三)輔助治療

　　1.輸血或輸入紅細胞 僅適用于嚴重病例，血紅蛋白在30g/L以下，癥狀明顯者。

　　2.加用維生素E 缺鐵患者多伴有維生素E的缺乏，因此用鐵劑療效不顯著者，可加用維生素E。

　　3.適當補充高蛋白及含鐵豐富的飲食，促進康復(fù)。

　　七、中醫(yī)辨證論治

　　1.脾胃虛弱證

　　證候：面色萎黃，口唇色淡，爪甲無澤，神疲乏力，食少便溏，惡心嘔吐， 舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細弱。

　　治法：健脾和胃，益氣養(yǎng)血。

　　方藥：香砂六君子湯合當歸補血湯加減。

　　◆至于婦人經(jīng)期、產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛，取其益氣養(yǎng)血而退熱。瘡瘍潰后，久不愈合，用本方以補氣養(yǎng)血，扶正托毒，有利于生肌收口。

　　2.心脾兩虛證

　　證候：面色蒼白，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃?B>心悸失眠，少氣懶言，食欲不振， 毛發(fā)干脫，爪甲裂脆，舌淡胖，苔薄，脈濡細。

　　治法：益氣補血，養(yǎng)心安神。

　　方藥：歸脾湯或八珍湯加減。

　　3.脾腎陽虛證

　　證候：面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，神倦耳鳴， 唇甲淡白，或周身浮腫，甚則腹水，大便溏薄，小便清長，男子陽痿， 女子經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或有齒痕，脈沉細。

　　治法：溫補脾腎。

　　方藥：八珍湯合無比山藥丸加減。

　　4.蟲積證

　　證候：面色萎黃少華，腹脹，善食易饑，惡心嘔吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶葉等，神疲肢軟，氣短頭暈，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱。

　　治法：殺蟲消積，補益氣血。

　　方藥：化蟲丸合八珍湯加減。

　　細目二：再生障礙性貧血----了解內(nèi)容

　　再障與中醫(yī)的“髓勞”相似，可歸屬于“虛勞”、“血虛”、“血證”等范疇。

　　一、西醫(yī)病因及發(fā)病機制

　　(一)病因

　　1.藥物因素 與劑量有關(guān)的各種抗腫瘤藥如阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氮芥類、白消安、環(huán)磷酰胺、柔紅霉素等，抗甲狀腺藥如甲基硫脲嘧啶等，與劑量關(guān)系不大的氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥如保泰松，其次是磺胺藥、有機砷及抗癲癇藥。

　　2.化學(xué)毒物 苯及其衍生物，如殺蟲劑、農(nóng)藥、染發(fā)劑等。

　　3.電離輻射 放射性核素、X線、γ射線或中子射線。

　　4.病毒感染 肝炎病毒。

　　5.免疫因素 胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關(guān)節(jié)炎等可繼發(fā)再障。

　　6.其他因素 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)與再障關(guān)系相當密切。

　　（二）發(fā)病機制

　　1.造血干細胞減少或有缺陷。

　　2.骨髓造血微環(huán)境缺陷。

　　3.免疫機制異常。

　　二、中醫(yī)病因病機

　　中醫(yī)認為再障的發(fā)生主要因先天不足，七情妄動，外感六淫，飲食不節(jié)，邪毒外侵，或大病久病之后，傷及臟腑氣血，元氣虧損，精血虛少，氣血生化不足而致。本病多為虛證，也可見虛中夾實。陰陽虛損為本病的基本病機。病變部位在骨髓，發(fā)病臟腑為心、肝、脾、腎，腎為根本。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　再障主要表現(xiàn)為貧血、感染和出血。貧血多呈進行性 ;出血以皮膚黏膜多見，嚴重者有內(nèi)臟出血;容易感染，引起發(fā)熱�？砂殡S有頭暈，乏力，心悸，氣短，食欲減退，出虛汗，低熱等。體檢時均有貧血面容，瞼結(jié)膜、甲床及黏膜蒼白，皮膚可見出血點及紫癜。貧血重者，可有心率加快，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音，一般無肝脾腫大。按病程經(jīng)過分為急性與慢性兩型。

　　1.急性型再障(重型再障Ⅰ型) 起病急，進展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)主要表現(xiàn)。

　　2.慢性型再障 起病和進展緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn)。

　　四、實驗室及其他檢查

　　1.血象 多呈全血細胞減少， 急性型血紅蛋白可低于20～30g/L，網(wǎng)織紅細胞<0.5%，絕對值<15×109/L;白細胞數(shù)(1.0～2.0)×109/L，中性粒細胞絕對值<0.5×109/L，淋巴細胞>60%;血小板常低于20×109/L。慢性型血紅蛋白30～50g/L，網(wǎng)織紅細胞大于1%，但絕對值均低于正常;白細胞數(shù)(2.0～3.0)×109/L，中性粒細胞絕對值<1.0×109/L，淋巴細胞50%～60%;血小板(20～50)×109/L。

　　2.骨髓象 急性型呈多部位增生減低或重度減低。慢性型由于造血組織呈“向心性萎縮”及灶性增生，不同部位的骨髓象常不一致。骨髓小粒鏡檢非造血細胞和脂肪細胞增多，一般在60%以上。

　　3.骨髓活檢 再障病人作骨髓穿刺不易獲得骨髓成分，而骨髓活檢對估計增生情況優(yōu)于骨髓涂片，可提高診斷正確性。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。

　　2.一般無脾腫大。

　　3.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，巨核細胞應(yīng)明顯減少)，骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細胞增多(有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查)。

　　4.能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。

　　5.一般抗貧血藥物治療無效。

　　病程中的病情惡化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，則稱為重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。

　　(二)鑒別診斷

　　注意與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、骨髓增生異常綜合征(MDS)及低增生性白血病等相鑒別。

　　六、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　防止患者與任何對骨髓造血有毒性的物質(zhì)接觸;禁用對骨髓有抑制作用的藥物;注意休息，避免過勞;防止交叉感染，注意皮膚及口腔衛(wèi)生。

　　(二)支持療法

　　支持療法包括控制感染、止血、輸血。嚴重貧血血紅蛋白<60g/L患者，可輸入濃集紅細胞。

　　(三)刺激骨髓造血功能的藥物

　　1.雄激素 為治療再障的首選藥物。 丙酸睪酮：每次50～100mg，每日1次，肌注;司坦唑醇(康力龍)：每次2～4mg，每日3次，口服。

　　2.免疫調(diào)節(jié)劑 左旋咪唑治療再障有效。

　　3.免疫抑制劑 抗胸腺球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白、環(huán)孢素A、大劑量丙種球蛋白。

　　4.骨髓移植(BMT) 為治療造血干細胞缺陷引起急性再障的最佳方法，且能根治。

　　5.臍血輸注 可作為造血干細胞的來源代替骨髓移植。

　　七、中醫(yī)辨證論治

　　1.腎陰虛證

　　證候：面色蒼白，唇甲色淡，心悸乏力，顴紅盜汗，手足心熱，口渴思飲，腰膝酸軟，出血明顯，便結(jié)，舌質(zhì)淡，舌苔薄，或舌紅少苔，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰補腎，益氣養(yǎng)血。

　　方藥：左歸丸合當歸補血湯加減。

　　2.腎陽虧虛證

　　證候：形寒肢冷，氣短懶言，面色蒼白，唇甲色淡，大便稀溏，面浮肢腫，出血不明顯，舌體胖嫩，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。

　　治法：補腎助陽，益氣養(yǎng)血。

　　方藥：右歸丸合當歸補血湯加減。

　　3.腎陰陽兩虛證

　　證候：面色蒼白，倦怠乏力，頭暈心悸，手足心熱，腰膝酸軟，畏寒肢冷，齒鼻衄血或紫斑，舌質(zhì)淡，苔白，脈細無力。

　　治法：滋陰助陽，益氣補血。

　　方藥：左歸丸、右歸丸合當歸補血湯加減。

　　4.腎虛血瘀證

　　證候：心悸氣短，周身乏力，面色晦暗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，皮膚紫斑，肌膚甲錯，脅痛，出血不明顯，舌質(zhì)紫暗，有瘀點或瘀斑，脈細或澀。

　　治法：補腎活血。

　　方藥：六味地黃丸或腎氣丸合桃紅四物湯加減。

　　5.氣血兩虛證

　　證候：面白無華，唇淡，頭暈心悸，氣短乏力，動則為甚，舌淡，苔薄白，脈細弱。

　　治法：補益氣血。

　　方藥：八珍湯加減。

　　6.熱毒壅盛證

　　證候：壯熱，口渴，咽痛，鼻衄，齒衄，皮下紫癜、瘀斑，心悸，舌紅而干，苔黃，脈洪數(shù)。

　　治法：清熱涼血，解毒養(yǎng)陰。

　　方藥：清瘟敗毒飲加減。