細(xì)目三：急性白血病----掌握內(nèi)容

　　一、臨床表現(xiàn)

　　起病急緩不一。發(fā)病急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常因面色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)如下：

　　（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)

　　1.貧血 貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血。

　　2.發(fā)熱 半數(shù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)�？傻蜔�，亦可高達(dá)39℃～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。

　　3.出血 急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。有資料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。

　　(二)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)

　　1.淋巴結(jié)和肝脾大

　　2.骨骼和關(guān)節(jié)患者常有胸骨下端局部壓痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛。

　　3.眼部 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤可引起眼球突出、復(fù)視或失明。

　　4.口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹;可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)。

　　5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL） 以急淋白血病最常見， 兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直。甚至抽搐、昏迷。

　　6.睪丸 無痛性腫大，多為一側(cè)性。

　　二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血象 貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)大多降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多少不一，血片中可找到原始和早期幼稚細(xì)胞。

　　2.骨髓象 具有決定性診斷價(jià)值。典型表現(xiàn)為有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，這些有核細(xì)胞主要是白血病性原始細(xì)胞。

　　3.細(xì)胞化學(xué) 主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病。

　　4.免疫學(xué)檢查 根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志，不僅可將急淋與急非淋白血病區(qū)別，而且可將T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病加以區(qū)別。

　　三、診斷

　　(一)診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。

　　四、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　1.高白細(xì)胞血癥緊急處理 當(dāng)白細(xì)胞>100×109/L時(shí)，應(yīng)立即使用血細(xì)胞分離機(jī)清除過高白細(xì)胞，同時(shí)予以化療和水化，預(yù)防并發(fā)癥。

　　2.防治感染 嚴(yán)重感染是急性白血病主要的死亡原因，故防治感染甚為重要。

　　3.糾正貧血。

　　4.控制出血 如果因血小板計(jì)數(shù)過低而引起出血，輸注濃集血小板懸液是較有效措施。

　　5.防治高尿酸血癥腎病。

　　6.維持營(yíng)養(yǎng)。

　　(二)化學(xué)治療

　　目前多采用聯(lián)合化療，藥物組合應(yīng)符合以下各條件：①作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物;②各藥物間有相互協(xié)同作用，以最大限度地殺滅白血病細(xì)胞;③各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。

　　(三)骨髓及干細(xì)胞移植

　　進(jìn)行異基因骨髓移植或病情持續(xù)緩解半年以上行自身骨髓移植是完全治愈白血病的有效措施，但必須設(shè)法使骨髓移植成功 。

　　五、中醫(yī)辨證論治

　　1.熱毒熾盛證

　　證候：壯熱，口渴多汗，煩躁，頭痛面赤，身痛，口舌生瘡，咽喉腫痛，面頰腫脹疼痛，或咳嗽，咯黃痰，皮膚、肛門癤腫，便秘尿赤，或見吐血、衄血、便血、尿血、斑疹，或神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈大。

　　治法：清熱解毒，涼血止血。

　　方藥：黃連解毒湯合清營(yíng)湯加減。

　　2.痰熱瘀阻證

　　證候：腹部癥積，頜下、腋下、頸部有痰核單個(gè)或成串，痰多，胸悶，頭重，納呆，發(fā)熱，肢體困倦，心煩口苦，目眩，骨痛，胸部刺痛，口渴而不欲飲，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或沉細(xì)而澀。

　　治法：清熱化痰，活血散結(jié)。

　　方藥：溫膽湯合桃紅四物湯加減。

　　3.陰虛火旺證

　　證候：皮膚瘀斑，鼻衄，齒齦出血，發(fā)熱或五心煩熱，口苦口干，盜汗，乏力，體倦，面色晦滯，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰降火，涼血解毒。

　　方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。

　　4.氣陰兩虛證

　　證候：低熱，自汗，盜汗，氣短，乏力，面色不華，頭暈，腰膝酸軟，手足心熱，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，齒衄，舌淡，有齒痕，脈沉細(xì)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。

　　方藥：五陰煎加味。

　　5.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

　　證候：發(fā)熱，有汗而熱不解，頭身困重，腹脹納呆，大便不爽或下利不止，肛門灼熱小便黃赤而不利，關(guān)節(jié)酸痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，利濕化濁。

　　方藥：葛根芩連湯加味。

　　【習(xí)題】

　　1.急性白血病痰熱瘀阻證的治法是

　　A.清熱化痰，活血散結(jié)

　　B.清熱解毒，涼血止血

　　C.滋陰降火，涼血解毒

　　D.益氣養(yǎng)陰，清熱解毒

　　E.清熱解毒，利濕化濁

『正確答案』A

　　2.患者因胸骨疼痛，發(fā)熱就診，血液檢查見到幼稚細(xì)胞增多，骨髓檢查見有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞占50%。最可能的診斷是

　　A.白血病

　　B.傳染性淋巴細(xì)胞增多癥

　　C.傳染性單核細(xì)胞增多癥

　　D.再生障礙性貧血

　　E.骨髓增生異常綜合癥

『正確答案』A

　　細(xì)目四：慢性粒細(xì)胞白血病----了解內(nèi)容

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.全身癥狀 乏力、低熱、多汗、消瘦、體重減輕等。脾腫大引起左上腹沉重不適、食欲減少、食后飽脹等。后期常有貧血及出血傾向。

　　2.脾臟腫大 為慢粒的最突出體征。 早期就診時(shí)脾臟常已達(dá)臍平面上下。晚期可有巨脾，肋緣下可達(dá)10cm以上，甚至伸入盆腔占滿全腹。

　　3.肝臟和淋巴結(jié)腫大

　　4.骨骼表現(xiàn) 約75%的患者有胸骨中下段壓痛，為其重要體征。

　　5.眼底變化及其他

　　二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血象 慢粒以白細(xì)胞數(shù)極度增高為特征， 常超過20×109/L。晚期明顯增高可達(dá)100×109/L以上。分類多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞。

　　2.骨髓 骨髓中各系細(xì)胞極度增生，其中以粒系為主， 粒：紅比例增至10：1～50：1，粒系中主要為晚幼及中幼粒細(xì)胞，其次為早幼粒、桿狀核和中性分葉核細(xì)胞，原粒細(xì)胞不超過10%。紅系細(xì)胞減少。早期巨核細(xì)胞增多或正常，后期減少。嗜酸性和嗜堿性細(xì)胞也增多。

　　3.染色體檢查 90%以上病人的血細(xì)胞中有一種Ph染色體，極少數(shù)患者Ph染色體陰性，比Ph染色體陽性者預(yù)后為差。

　　
　　三、診斷

　　(一)診斷

　　1.臨床有低熱、乏力、多汗、消瘦、胸骨中下段壓痛、鼻衄、齒齦出血或女性月經(jīng)過多、貧血等。

　　2.脾腫大及進(jìn)行性巨脾，肝臟及淋巴結(jié)腫大。

　　3.血液學(xué)檢查示白細(xì)胞數(shù)顯著增高。

　　4.骨髓象符合慢粒的改變。

　　5.病人亦細(xì)胞檢出Ph染色體或其他異常染色體。

　　慢粒的整個(gè)病程可分為三期：慢性期(穩(wěn)定期)、加速期(增殖期)和急性變期。慢粒慢性期可持續(xù)1～4年，即逐漸轉(zhuǎn)入加速期，加速期從幾個(gè)月到1～2年即進(jìn)入急性變期，即成為慢粒的終末期。急性變的預(yù)后相當(dāng)差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　四、西醫(yī)治療

　　1.化學(xué)治療

　　（1）羥基脲 為周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。該藥治療慢粒白血病其中數(shù)生存期比白消安長(zhǎng)，且急變率低，為當(dāng)前首選化療藥物。

　　(2)白消安(馬利蘭)。

　　(3)阿糖胞苷(Ara-C) 小劑量Ara-C不僅可控制病情發(fā)展，且可使Ph染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。

　　2.干擾素(IFN-α)

　　3.骨髓移植 移植應(yīng)在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行，以45歲以下為宜。其3～5年無病存活率60%。慢粒白血病自身骨髓移植或外周干細(xì)胞移植的主要困難是骨髓體外凈化尚未徹底解決，因而移植后復(fù)發(fā)率較高。

　　4.白細(xì)胞單采 采用血細(xì)胞分離機(jī)可除去大量白細(xì)胞，減少體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量。

　　5.慢粒白血病急性變的治療 可參照急性白血病化療方法治療，但緩解率低。

　　五、中醫(yī)辨證論治

　　1.陰虛內(nèi)熱證

　　證候：低熱，多汗或盜汗，頭暈?zāi)垦�，虛煩，面部潮紅，口干口苦，消瘦，手足心熱，皮膚瘀斑或鼻衄、齒衄，舌質(zhì)光紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰清熱，解毒祛瘀。

　　方藥：青蒿鱉甲湯加減。

　　2.瘀血內(nèi)阻證

　　證候：形體消瘦，面色晦暗，胸骨按痛，脅下癥塊按之堅(jiān)硬、刺痛，皮膚瘀斑，鼻衄，齒衄，尿血或便血，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：膈下逐瘀湯加減。

　　3.氣血兩虛證

　　證候：面色萎黃或蒼白，頭暈眼花，心悸心慌，疲乏無力，氣短懶言，自汗，食欲減退，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)益氣血。

　　方藥：八珍湯加減。

　　4.熱毒壅盛證

　　證候：發(fā)熱甚或壯熱，汗出，口渴喜冷飲，衄血發(fā)斑，或便血尿血，身疼骨痛，左脅下積塊進(jìn)行性增大，硬痛不移，倦怠神疲，消瘦，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

　　治法：清熱解毒為主，佐以扶正祛邪。

　　方藥：清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減。

　　細(xì)目五：特發(fā)性血小板減少性紫癜----了解內(nèi)容

　　本病屬中醫(yī)“血證”、“陰陽毒”、“發(fā)斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“紫癜”、“紫斑”等范疇，部分嚴(yán)重病例并發(fā)腦出血者可歸屬“中風(fēng)”范疇。

　　一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.感染 細(xì)菌或病毒感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）發(fā)病有密切關(guān)系。約80%的急性ITP患者，在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史。

　　2.免疫因素 感染不能直接導(dǎo)致ITP發(fā)病，免疫因素的參與可能是ITP發(fā)病的重要原因。

　　3.肝脾的作用 外周血的血小板1/3滯留于脾。體外培養(yǎng)證實(shí)，脾是ITP患者PAIg的產(chǎn)生部位，與PAIg或免疫復(fù)合物結(jié)合之血小板，其表面性狀發(fā)生改變，在通過脾時(shí)易在脾竇中被滯留，增加了血小板在脾的滯留時(shí)間及被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除的可能性，肝在血小板的破壞中有與脾類似的作用。

　　4.其他因素 鑒于ITP在女性多見，且多發(fā)于40歲以前，推測(cè)本病發(fā)病可能與雌激素有關(guān)。

　　二、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病因多為外感熱毒之邪和內(nèi)傷臟腑、氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致血不循經(jīng)，溢于脈外。病機(jī)有血熱傷絡(luò)、陰虛火旺、氣不攝血及瘀血之不同。病位在血脈，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。 病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，熱盛迫血為實(shí)，陰虛火旺、氣不攝血為虛。若病久不愈，導(dǎo)致瘀血阻滯者，則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.急性型 半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80%以上在發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血，牙齦出血，口腔黏膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)，可有內(nèi)臟出血，如嘔血、黑便、咯血、血尿、陰道出血等。顱內(nèi)出血可致意識(shí)障礙，是致死的主要原因。

　　2.慢性型 主要見于青年和中年女性。起病隱匿，一般無前驅(qū)癥狀，多為皮膚、黏膜出血，如瘀點(diǎn)、瘀斑，外傷后出血不止，鼻出血、牙齦出血亦常見。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血小板 血小板減少，急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。

　　2.骨髓象 ①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加;②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加;③有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少(<30%)。

　　3.PAIg及血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC ₃ ） 80%以上ITP患者PAIg及PAC ₃ 陽性。

　　4.其他 90%以上患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷要點(diǎn)

　　（1）廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟。

　　（2）多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少。

　　（3）脾不大或輕度大。

　　（4）骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。

　　（5）具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)： ① 潑尼松治療有效； ② 脾切除治療有效； ③ PAIg陽性； ④ PAC ₃ 陽性； ⑤ 血小板生存時(shí)間縮短。

　　六、西醫(yī)治療

　　1.一般治療 注意休息。血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床。

　　2.糖皮質(zhì)激素 是治療本病的首選藥物，近期有效率約為80%。

　　3.脾切除 是治療本病的有效方法之一。適應(yīng)證有：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效;②潑尼松維持量每日需大于30mg;③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證;③51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。切脾治療有效率為70%～90%。

　　4.免疫抑制劑治療 不宜首選。適應(yīng)證為：①糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者;②有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌證者;③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。

　　5.其他治療 達(dá)那唑?yàn)楹铣尚坌约に�，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。氨肽素口服，報(bào)道有效率可達(dá)40%。

　　6.急癥處理 適用于： ① 當(dāng)血小板低于20×10 ⁹ ／L者； ② 出血嚴(yán)重、廣泛者； ③ 疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者； ④ 近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。常選用的方法有： ① 血小板懸液輸注，可根據(jù)病情重復(fù)使用； ② 靜脈注射丙種球蛋白； ③ 血漿置換，可有效清除患者血漿中的PAIg； ④ 大劑量甲潑尼龍。

　　七、中醫(yī)辨證論治

　　1.血熱妄行證

　　證候：皮膚紫癜，色澤新鮮，起病急驟，紫斑以下肢最為多見，形狀不一，大小不等，有的甚至互相融合成片，發(fā)熱，口渴，便秘，尿黃，常伴有鼻衄、齒衄，或有腹痛，甚則尿血、便血，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

　　治法：清熱涼血。

　　方藥：犀角地黃湯加減。

　　2.陰虛火旺證

　　證候：紫斑較多，顏色紫紅，下肢尤甚，時(shí)發(fā)時(shí)止，頭暈?zāi)垦�，耳鳴，低熱顴紅，心煩盜汗，齒衄鼻衄，月經(jīng)量多，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰降火，清熱止血。

　　方藥：茜根散或玉女煎加減。

　　3.氣不攝血證

　　證候：斑色暗淡，多散在出現(xiàn)，時(shí)起時(shí)消，反復(fù)發(fā)作，過勞則加重，可伴神情倦怠，心悸，氣短，頭暈?zāi)垦�，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，苔白。脈弱。

　　治法：益氣攝血，健脾養(yǎng)血。

　　方藥：歸脾湯加減。

　　4.瘀血內(nèi)阻證

　　證候：肌衄，斑色青紫，鼻衄，吐血，便血，血色紫黯，月經(jīng)有血塊，毛發(fā)枯黃無澤，面色黧黑，下瞼色青，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或弦。

　　治法：活血化瘀止血。

　　方藥：桃紅四物湯加減。