第六單元 泌尿系統(tǒng)疾病

　　尿路感染

　　一、診斷要點：

　　(一)病史

　　1、急性尿路感染(指導病程在6個月以內)

　　(1)新生兒期：發(fā)熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、驚厥、嗜睡，有時可出現(xiàn)黃疸，尿道刺激癥多不明顯。

　　(2)嬰兒期：發(fā)熱，可有腹、排尿時哭啼，尿布有味，頑固性尿布疹，尿路刺激癥狀隨年齡增長而明顯

　　(3)兒童期：下尿路多有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，而全身癥狀不明顯，上尿路感染時全身癥狀明顯：為發(fā)熱、塞戰(zhàn)、全身不適，可伴腰痛和腎區(qū)叩擊痛，同時伴尿路刺激癥狀，部分患兒可有血尿，少量蛋白尿，水腫不明顯，嚴重者可影響腎功能。

　　2、慢性尿路感染：指病程持續(xù)半年以上者，癥狀輕重不等，可以無明顯癥狀直至腎功能衰竭。反復發(fā)作可表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等，尿路刺激癥狀可無，或間歇出現(xiàn)膿尿或細菌尿，B超或靜脈腎盂造影，部分病例可有尿路畸形，膀胱輸尿管返流或瘢痕腎。

　　3、無癥狀菌尿：指臨床無癥狀，尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/ml的細菌尿。

　　(二)輔助檢查

　　1、尿常規(guī)：取清晨中段尿鏡檢，白細胞每高倍視野超過5個或成堆，離心尿>10個/高倍視野，紅細胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24小時定量<1—2g。

　　2、尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)：每毫升尿液中菌落計數(shù)>10萬可確診，

　　3、尿直接涂片找細菌：無條件做細菌培養(yǎng)時，可將一滴新鮮尿液置玻璃片上烘干后，染色找細菌，在油鏡下找到細菌，說明可能有尿路感染。

　　4、X線檢查：病程遷延不愈或反復發(fā)作者，應用腹部平片及靜脈腎盂造影或膀胱鏡檢查，以排除先天性尿路畸形、結石、結核、腫瘤、梗阻及膀胱輸尿管返流，腎孟積水等。

　　二、治療原則：

　　(一)臥床休息、多飲水、勤排尿。

　　(二)抗菌藥物：

　　l、磺胺藥：磺胺甲基異惡唑(SMZ)每日0.05g/kg分2次服，與增效劑甲氧芐氨嘧啶(TMP)合用即復方新諾明，療效增強。

　　2、呋喃坦丁：每日5--7mg/kg，分3--4次口服。

　　3、根據(jù)尿培養(yǎng)細菌種類及藥敏而選用，慢性者用聯(lián)合治療或輪換治療。新一代先鋒霉素和喹諾酮類(如氟哌酸等)對治療耐藥菌所致之尿感及復雜性感染頗為有效。氟哌酸的抗菌譜廣，對其它抗菌藥有多重耐藥性的致病菌，氟哌酸幾乎常有效。每日10--15mg/kg，分三次口服。

　　(三)療程：急性尿路感染服藥療程7一10天，重癥10--14天。

　　急性腎小球腎炎

　　一、診斷要點：

　　(一)病史及體格檢查：

　　1、多見于3歲以上小兒，發(fā)病前1—3周多有上呼吸道感染、扁桃體炎、猩紅熱、膿皮病及淋巴結炎等感染病史。

　　2、一般病例表現(xiàn)如下：

　　(1)浮腫：輕一中度，呈緊張性。

　　(2)少尿與血尿：日尿量嬰幼兒<200ml/m2，學齡前<300ml/m2，學齡期<400ml/m2為少尿。血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿。

　　(3)高血壓：學齡前>120/80mmHg，學齡期>130/90 mmHg。

　　3、嚴重病例，起病1周內可表現(xiàn)下列任何—種主要并發(fā)癥：

　　(1)循環(huán)充血及心力衰竭：呼吸急促，煩躁不安，肺底中水泡音，心率增快，奔馬律，肝臟迅速增大。

　　(2)高血壓腦�。侯^痛、視力障礙、嘔吐、意識模糊、嗜睡、抽痙、昏迷、血壓明顯升高。

　　(3)急性腎功能不全：少尿或無尿(日尿量<50ml)氮質血癥，高血鉀和代謝性酸中毒等。

　　(二)輔助檢查

　　1、尿常規(guī)：有紅細胞，管型和蛋白質。

　　2、腎功能檢查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。

　　3、血沉增快，2--3個月恢復正常。

　　4、ASO增高，一般3--6個月恢復正常。

　　5、血清補體C3下降，多于4---8周恢復正常。

　　6、愛迪氏計數(shù)(12小時計數(shù))多在半年左右恢復正常。

　　7、胸部X線檢查：可見肺門陰影增寬，模糊及心影增大，提示腎炎合并循環(huán)充血。

　　8、肝功能檢查。

　　二、治療原則：

　　(一)休息：起病l—2周內應臥床休息。

　　(二)飲食：低鹽、低蛋白質，高糖飲食。高血壓心衰、水腫甚者忌鹽。

　　(三)抗菌素：一般用青霉素7—10天，對青霉素過敏者可用紅霉素，有明顯感染病灶者可延長療程或改用其他抗菌素。禁用對腎臟有損害的藥物，如磺胺類、慶大霉素等。

　　(四)對癥治療

　　1、利尿：雙氫克尿塞每日2--3mg/kg，分2--3次口服，必要時用速尿每次1—2mg/kg和利尿酸鈉每次1mg/kg。

　　2、降壓：首選硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日0.25--0.5mg/Kg，最大不超過1mg/kg·日，分3—4次。利血平首次0.07mg/kg，口服或肌注，最大劑量不超過1.5—2mg，首劑后可繼續(xù)按每日0.02mg/kg，分2--3次口服。利血平忌與氯丙嗪同用，以免發(fā)生帕金森氏綜合征癥狀。單用利血平效果不顯時，可加用肼苯噠嗪，肌注劑量為每次0.1mg/kg，口服劑量為1—5mg/kg。

　　3、高血壓腦病

　　(1)積極控制血壓，除上述降壓藥物外，立即用硝普鈉5—10mg溶于10%G·S100ml中，開始按1μg/kg·min靜滴，嚴密監(jiān)測血壓，隨時調整滴速，每分鐘不宜>8μg/kg。通常1—5分鐘內可使血壓降至正常。注意貯藥針筒及輸液吊瓶均須黑紙覆蓋;用前臨時配制液體。放置4—8小時的藥液應廢棄。還可用50%硫酸鎂每次0.1mg/kg，甲基多巴每日10mg/kg分次服。

　　(2)脫水劑：20%甘露醇每次1--2g/kg，于半小至1小時內快速靜滴，4小時后給50%GS40—60ml靜注。

　　(3)止痙：煩躁或抽搐時可肌注魯米那鈉每次5—8mg/kg(無尿者不用或用較小劑量)，亦可用水合氯醛每次50--60mg/kg，保留灌腸或安定每次0.1—0.3mg/kg，肌注或靜注。

　　4、循環(huán)充血和心力衰竭。

　　(1)絕對臥床休息，取半臥位，氧氣吸人。

　　(2)以利尿為主用強利尿劑，如速尿靜脈或肌注，嚴格限制水、鈉攝人，鎮(zhèn)靜。

　　(3)必要時可用西地蘭，首劑2歲前0.03—0.04mg/kg，2歲后0.02—0.03mg/kg，標出總量后，由靜脈注入1/2，余1/2分2次，隔4--6小時一次，如需維持療效可于末次用藥12小時后口服地高辛維持量。

　　5、急性腎功能不全(見急性腎功能衰竭)

　　(1)早期靜脈滴注甘露醇每次0.5g/kg，或速尿每次l—4mg/kg。

　　(2)限制補液量。

　　(3)糾正酸中毒及高血鉀用5%碳酸氫鈉，葡萄糖胰島素，葡萄糖酸鈣。

　　(4)準備透析。

　　附：其他類型腎炎診斷依據(jù)

　　一、急進性腎炎：

　　(一)年長兒多見，發(fā)病急。

　　(二)明顯蛋白尿、血尿、紅細胞管型尿、高血壓、水腫，并有持續(xù)性少尿或無尿及進行性腎功能損害，或腎功能急劇損害而出現(xiàn)尿毒癥。

　　(三)C3、C4正常，血中可發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體。腎活檢可見有廣泛性上皮細胞增殖及新月體形成。