第五單元 消化系統(tǒng)疾病

　　腹瀉病

　　腹瀉病是兒科常見多發(fā)病，由不同病因引起。發(fā)病率高，尤其3歲以下嬰幼兒多見。重者引起脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至死亡。病因可分為感染性(包括霍亂、痢疾和其它感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因)腹瀉。

　　診斷要點

　　一、病史

　　(一)大便次數(shù)比平時增多。

　　(二)大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、蛋花樣便、粘液便或膿血便等。

　　(三)重者可有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀。

　　(四)嚴(yán)重者可伴中毒癥狀，如高熱、頻繁嘔吐、面色灰白、神態(tài)改變和驚厥等。

　　(五)注意病因與誘發(fā)因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、氣候突然變化、體質(zhì)因素和腸道內(nèi)外感染等。

　　二、臨床分類及分型

　　(一)臨床分類

　　1、感染性腹瀉：包括霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉，當(dāng)病因明確時稱某某腸炎，如輪狀病毒性腸性，致病性大腸桿菌炎等。

　　2、非感染性腹瀉，一般不住院治療，如食餌性腹瀉、牛奶蛋白質(zhì)過敏腹瀉，乳糖不耐受腹瀉，癥狀性腹瀉，腹部受涼、腸蠕動增加所致腹瀉等。

　　(二)病情分型

　　1、輕型：無脫水、無中毒癥狀。

　　2、中型：輕度、中度脫水或有輕度中毒癥狀。

　　3、重癥：重度脫水或有明顯中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面危蒼白、高熱或體溫不升等)。

　　(三)脫水分輕、中、重三度(表1)，按失水、失納的比例分等滲、高熱或低滲性脫水(表2)

　　(四)酸中毒表現(xiàn)精神萎靡，唇周灰喑，唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長。

　　(五)低血鉀表現(xiàn)肌張力減低，心音低鈍腸鳴音減少或消失。腹飽脹，膝反射遲鈍或消失，心電圖見U波。

　　(六)病程分類

　　病程在2周以內(nèi)為急性，病程在2周至2月為遷延性，病程在2月以上為慢性。

　　表1 脫水的臨床分度

　　表2 不同性質(zhì)脫水的特點

　　三、檢查

　　(一)體征

　　1、脫水征，輕型無脫水征，中型、重型脫水征有皮膚干燥、彈性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭淚少或明顯減少甚至無尿。

　　2、腹脹，腹部腸鳴音亢進(jìn)或減退。

　　3、重型腹瀉可有心率增快，心音低鈍。肢端涼，紫紺，血壓下降。呼吸深快，膝深快，膝反射減弱或消失。

　　(二)實驗室檢查

　　1、血常規(guī)檢查可有血液濃縮的現(xiàn)象(有脫水者)。

　　2、大便常規(guī)檢查可正常有脂肪滴，或有粘液、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或(和)有膿細(xì)胞。

　　3、血氣分析：中、重型可有代謝性酸中毒及酸堿代謝失衡。

　　4、血生化檢查：血清鈉可判定脫水性質(zhì)，可有血氯、血鉀降低。

　　5、大便培養(yǎng)和病毒學(xué)檢查，感染性腹瀉大便可培養(yǎng)出致病菌，大便輪狀病毒試驗陽性可確診輪狀病毒性腸炎。

　　治療原則

　　(一)補液預(yù)防脫水：給患兒服足夠的液體以預(yù)防脫水，可選用米湯加鹽、糖鹽水或ORS液。

　　(二)補液糾正脫水

　　1、第一日補液

　　(1)補液量和方法：總補液量按脫水程度而異。輕度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2總量8—12h內(nèi)輸入，約每小時8—10ml/kg，糾正累積損失量。等滲、低滲和高滲性脫水分別補給1/2、2/3和1/3張含鈉液。明顯周圍循環(huán)障礙者用2：1等張含納液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于30—60min內(nèi)快速靜滴或緩慢推注以擴(kuò)容，液量包括以上1/2總量，余下1/2總量為補充生理需要和繼續(xù)損失量，于12—16h內(nèi)輸入，約每小時5ml/kg。如能口服應(yīng)改口服補液。

　　(2)糾正酸中毒：重癥酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正，可先暫按提高血漿(HCO3)5mmol/1計算(1.4%NaHCO3可提高[HCO3]約1mmol/1)，必要時2—4小時可重復(fù)。

　　(3)補鉀：按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀，每日200—400mg/kg。補鉀前6小時內(nèi)必須有尿，氯化鉀靜滴濃度應(yīng)<0.3%，在8小時以上滴完。有明顯缺鉀用連續(xù)補鉀4—6日，嚴(yán)重缺鉀應(yīng)適當(dāng)再延長。

　　2、第二日以后補液主要補生理需要量(每日60—80ml/kg)和繼續(xù)損失量(約每日30ml/kg)，用1/2—1/3張含納液，另外應(yīng)繼續(xù)補鉀和保持熱量。

　　(三)繼續(xù)進(jìn)食，給患兒足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良，補充熱卡。6月以內(nèi)嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如非母乳喂養(yǎng)，可給患兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂養(yǎng)。6月以上的患兒給平時已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，可給一些新鮮水果汁或水果補充鉀。對于遷延性腹瀉或腹瀉時間長者可服用無乳糖奶粉。

　　(四)合理用藥

　　1、避免濫用抗生素：急性水樣便患兒(約占70%)多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，加服思密達(dá)及微生態(tài)制劑可自愈。粘液膿血便或大便常規(guī)中有紅、白細(xì)胞者(約為30%)多為侵襲性細(xì)菌感染;選用當(dāng)?shù)赜行У目咕�藥物。第三代頭孢菌素(先鋒或頭孢噻肟、頭胞三噻)及喹謀酮類藥，阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲腸炎選用于滅滴靈治療。

　　2、粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)適用于各類腹瀉。

　　3、微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群。重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用。常用的有促菌生、媽咪愛、回春生、培菲康、金雙歧、聚克等。

　　4、一般不主張用止瀉劑，尤其是腹瀉早期，腹瀉時間較長，大便常規(guī)正常者可用中藥止瀉劑如東圣止瀉靈。