第二節(jié) 急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”。是小兒最常見的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常診斷為“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等，也可統(tǒng)稱為上呼吸道感染。

　　一、病因

　　小兒上呼吸道感染：各種病毒、細(xì)菌和肺炎支原體等均可引起，以病毒多見，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯薩奇病毒、冠狀病毒等。病毒感染后，亦可繼發(fā)細(xì)菌感染。呼吸道合胞病毒是常見的一種。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病癥狀輕重不一。與年齡、病原體及機(jī)體抵抗力不同有關(guān)，年長(zhǎng)兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。

　　(一)一般類型 上感常于受涼后1～3天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適發(fā)熱等，熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

　　體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。肺部呼吸音正�；虼植凇Ｄc道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。

　　病程約3～5天。如體溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮炎癥波及其他部位。

　　(二)兩種特殊類型上感

　　1.皰疹性咽峽炎(herpangina) 病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。上感皰疹性咽峽炎的病原菌是歷年考試的重點(diǎn)，為多次考。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體檢可發(fā)現(xiàn)咽部充血，在咽腭弓、軟腭、懸雍垂的粘膜上可見數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1周左右。

　　2.咽-結(jié)合膜熱(pharyngo—conjunctival fever) 病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏季。是一種以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征的急性傳染病，散發(fā)或發(fā)生小流行�？稍诩�體兒童機(jī)構(gòu)中流行。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)有胃腸道癥狀。病程1～2周。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)臨床不難診斷，但需與以下疾病鑒別。

　　(一)流行性感冒 為流感病毒、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他癥狀不一定出現(xiàn)。

　　(二)急性傳染病早期 上感常為各種急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎等，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。

　　(三)急性闌尾炎 上感伴腹痛者應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。后者腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以有下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點(diǎn)等。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。

　　四、治療

　　(一)一般治療 休息、多飲水;注意呼吸道隔離;預(yù)防并發(fā)癥。

　　(二)病因治療 常用抗病毒藥物：①雙嘧達(dá)莫(潘生丁，persantine)對(duì)RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg;②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有廣譜抗病毒作用，療程為3～5日。如病情重、有繼發(fā)細(xì)菌感染，或有并發(fā)癥者可選用抗生素，常用者有復(fù)方新諾明、青霉素，療程3～5日。如證實(shí)為溶血性鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為l0～14日。

　　局部可用l%病毒唑滴鼻液，每日4次;病毒性結(jié)合膜炎可用0.1%阿昔洛韋(aciclov-ir)滴眼，每l～2小時(shí)l次。

　　(三)對(duì)癥治療 ①高熱：可口服對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫;如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理;②咽痛：可含服咽喉片。

　　五、高熱驚厥及其處理

　　高熱驚厥的臨床表現(xiàn)與診斷是歷年考試的重點(diǎn)。

　　(一)高熱驚厥(febril convulsions) 年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥，其發(fā)病率為2%～8%，這是小兒驚厥最常見的原因。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全了解，可能因?yàn)?月～5歲小兒的大腦發(fā)育不夠完善，分析、鑒別和抑制能力較差，以致弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然異常放電而發(fā)生驚厥，典型的高熱驚厥具有以下特點(diǎn)：①多見于6月～5歲小兒，6歲罕見,最后復(fù)發(fā)年齡不超過7歲;②患兒體質(zhì)較好;③先發(fā)熱后驚厥，發(fā)熱多38.5℃，驚厥發(fā)作多在初熱的24h內(nèi),(驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)，常見于上感);④驚厥呈全身性、次數(shù)少、時(shí)間短、恢復(fù)快、無異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、一般預(yù)后好,伴意識(shí)喪失，持續(xù)10 min內(nèi)，不超過15min，發(fā)作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷。⑤驚厥發(fā)作后2周腦電圖正常;患兒體格檢查和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。

　　注意：30%～50%患兒以后發(fā)熱時(shí)亦易驚厥，一般到學(xué)齡期不再發(fā)生。約2%～7%可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，尤其是原有神經(jīng)系統(tǒng)異常，有癲癇家族史及首次發(fā)作持續(xù)l5分鐘以上者。

　　結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后一年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲內(nèi)嬰幼兒，約占60%。

　　早期(前驅(qū)期) 約l～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、喜哭、易怒籌。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　中期(腦膜刺激期) 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)。

　　晚期(昏迷期) 約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷。本型多見于2—7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　潛伏期多數(shù)為1-2天，短者數(shù)小時(shí)。起病急，發(fā)展快，高熱可>40C(少數(shù)不高)，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，;腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發(fā)熱、膿血便后2-3天始發(fā)展為中毒型。根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型。

　　1.休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型) 主要表現(xiàn)為感染性休克。早期為微循環(huán)障礙，可見精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脈細(xì)速，呼吸急促，血壓正常或偏低，脈壓小;后期微循環(huán)淤血、缺氧，口唇及甲床發(fā)紺、皮膚花斑，血壓下降或測(cè)不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。

　　2.腦型(腦微循環(huán)障礙型) 因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高，心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等、對(duì)光反射消失，呼吸深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。

　　3.肺型(肺微循環(huán)障礙型) 又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來，病情危重，病死率高。

　　4.混合型 上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)，是最為兇險(xiǎn)的一型，病死率很高。 嚴(yán)重病例常合并DIC，腎功能衰竭，偶可合并溶血尿毒綜合征。

　　注意：低鈣驚厥除不同程度的佝僂病表現(xiàn)外，主要為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。

　　(一)驚厥 多見于嬰兒。突然發(fā)生，一般不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為雙眼球上翻，面肌顫動(dòng)，四肢抽動(dòng)，意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。發(fā)作后活潑如常。

　　(二)手足搐搦 多見于6個(gè)月以上的嬰幼兒。發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時(shí)雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。

　　(三)喉痙攣 多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時(shí)發(fā)生喉鳴，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息，甚至死亡。

　　(四)隱性 不發(fā)作時(shí)可引發(fā)以下神經(jīng)肌肉興奮的體征：①面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動(dòng)為陽性，新生兒可呈假陽性;②腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性;③陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。