第一單元 兒科學(xué)基礎(chǔ)

　　第一節(jié) 生長發(fā)育

　　生長發(fā)育是小兒機(jī)體各組織、器官形態(tài)的增長和功能成熟的動態(tài)過程。生長與發(fā)育兩者緊密相關(guān)，不能截然分割，在形態(tài)增長的同時，也必然伴隨著功能的成熟，習(xí)慣上用發(fā)育一詞來概括生長和發(fā)育兩個方面。

　　一、生長發(fā)育的一般規(guī)律

　　(一)連續(xù)不斷地發(fā)展 小兒生長發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，但其發(fā)展速度又因年齡而異。有時快些，有時慢些。如生后前半年增長最快，后半年起逐漸減慢，至青春期又迅速加快。一般年齡越小，發(fā)育越快。

　　(二)量和質(zhì)的發(fā)展 生長發(fā)育是形態(tài)的增長和功能成熟的過程，是量和質(zhì)的發(fā)展。兩者相互聯(lián)系，一般遵循由低級到高級，由簡單到復(fù)雜的規(guī)律。

　　(三)各系統(tǒng)的發(fā)展速度不平衡 小兒各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不同，各有先后。如神經(jīng)系統(tǒng)先快后慢，而生殖系統(tǒng)先慢后快，淋巴系統(tǒng)則先快而后回縮。

　　(四)個體的差異 生長發(fā)育雖有一定的規(guī)律性，但由于受遺傳、性別、環(huán)境、教養(yǎng)等因素的影響而存在著相當(dāng)大的個體差異。沒有絕對的正常發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，但這種差異又有一定的范圍，超越了正常范圍，則應(yīng)認(rèn)為發(fā)育不正常。個體差異一般隨年齡增長越來越顯著，青春期差異較大。

　　了解小兒生長發(fā)育的目的，一方面是用以判斷小兒生長發(fā)育是否正常，另一方面是用以指導(dǎo)對小兒進(jìn)行正確的保健、護(hù)理，保證小兒能得到正常的、健康的生長發(fā)育。

　　二、體格發(fā)育

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個方面，主要表現(xiàn)在體重、身長、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　(一)體重 正常新生兒初生體重平均約為3㎏。生后前半年增長較快，平均每月增長0.7㎏;后半年增長減慢，平均每月增長約0.5㎏。所以1歲以內(nèi)小兒體重估計：

　　前半年 體重(㎏)=出生體重+月齡×0.7

　　后半年 體重(㎏)=出生體重+6×0.7+(月齡-6) ×0.5

　　以后到1周歲體重約為10.2㎏,2周歲時增長約為初生體重的4倍(12㎏)。2周歲以后平均每年約增加2㎏。進(jìn)入青春期體重增加較快，且差異較大。2～12歲小兒的體重，可用以下公式推算：

　　體重(㎏)=(年齡-2)×2+12

　　= 年齡×2+8(㎏)

　　經(jīng)常測量體重，可以了解小兒的發(fā)育營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)疾病，也是計算用藥量、輸液量的依據(jù)。其個體差異的范圍，一般不應(yīng)超過平均數(shù)的±10%，低于15%以上時，應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。高于20%以上時，應(yīng)考慮為營養(yǎng)過度。

　　測量體重應(yīng)在晨起空腹、排尿、排便后進(jìn)行，應(yīng)測其裸體的實際重量。室溫低或小兒體質(zhì)衰弱者，可先測體重后，再脫去衣服、尿布等，稱量其衣物的重量，然后從總重量減去，即得出小兒實際體重。也可由成人抱起小兒一同稱量，然后從總重量減去成人及小兒衣物的重量。

　　小嬰兒最好用載重量為15㎏的盤式杠桿稱測量，準(zhǔn)確讀數(shù)至10㎏。1歲以上小兒則用載重為50㎏的杠桿稱測量，準(zhǔn)確讀數(shù)至50㎏。注意校正零點。如須每日測量體重以觀察體重變化，應(yīng)在每日的同一時間進(jìn)行，最好在吃奶前或飯前測量。

　　(二)身長 正常新生兒初生身長約為50㎝，生后前半年平均每月增長2.5㎝,后半年平均每月增長1.5㎝,1周歲時約為75㎝,2周歲約為85㎝.以后平均每年增長為5㎝,所以2～12歲小兒身長可用下列公式推算：

　　身長(㎝)=(年齡-2)×5+85(㎝)

　　=年齡×5+75(㎝)

　　身長是指從頭頂?shù)阶愕椎娜�身長度，包括頭部、軀干、下肢的長度。這三部分發(fā)育的速度并不相同，一般頭部發(fā)育較早，下肢發(fā)育晚。因此，有時須分別測量上部量及下部量，以檢查了解其比例關(guān)系。

　　上部量：從頭頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣(為坐高)。

　　下部量：從恥骨聯(lián)合上緣到足底。

　　上部量與脊柱增長有關(guān);下部量與下肢長骨的發(fā)育有關(guān)。新后兒期上部量占身長的60%，下部量占40%，中點在臍上。1歲時中點在臍下;6歲時中點在臍恥之間;12歲以后，上、下部量幾乎相等，中點在恥骨聯(lián)合上。

　　身長是反映骨骼發(fā)育的一個重要指標(biāo)。結(jié)合體重來評價發(fā)育營養(yǎng)狀況。但身長個體差異較大，若低于正常身長平均數(shù)約30%以上，則為異常。

　　測量嬰幼兒的身長可用量板，取平臥位進(jìn)行測量;3歲以上小兒可用身長計或?qū)⑵こ哚斣趬ι线M(jìn)行測量。要求枕、肩胛骨、臀部、腳跟，均緊貼量板、身長計或墻壁，使成一直線，測量才能準(zhǔn)確。

　　(頭部) 小兒頭顱相對比成人大。新生兒頭長占身長的1/4，2 歲時占1/5，6歲時占1/6，12歲時占1/7，而成人僅占1/8。

　　1.頭圍 正常新生兒頭圍(枕額周徑)約為34㎝，6個月時為42㎝,1周歲時為46㎝，5周歲時為50㎝，15歲時即與成人相近，約54～58㎝。

　　頭圍是反映顱骨與腦的發(fā)育。過大，常見于腦積水;過小，可見于頭小畸形、大腦發(fā)育不全等。測量頭圍，用皮尺應(yīng)自眉弓上方最突出處，經(jīng)枕骨結(jié)節(jié)繞頭一周即可。

　　2.囟門 前囟為額骨和頂骨邊緣形成的菱形間隙，初生時1.5～2.0㎝(兩對邊中點連線)。一般在生后2-3個月，隨頭圍增大而略有增大，以后應(yīng)逐漸縮小，于12～18個月時閉合。前囟閉全過遲，常見于佝僂病、克汀病、腦積水等;前囟閉合過早，見于頭小畸形。前囟飽滿、緊張、隆起，表示顱內(nèi)壓增高，常見于腦膜炎、腦炎、腦積水等;前囟凹陷，常見于脫水或極度消瘦患兒。后囟則為頂骨與枕骨邊緣形成的三角形間隙。有的在初生時很小或閉合，一般于生后6～8個周閉合。新生兒頭顱骨縫未愈合，一般于生后3～4個月閉合。

　　3.牙齒 牙齒可分為乳牙及恒牙兩類。乳牙約于生后6～8個月開始萌出，于2～2.5歲出齊，共20個。乳牙數(shù)可按月齡減4～6推算。6歲左右開始出第一顆恒牙即第一磨牙，長在第二乳磨牙之后。7～8歲時乳牙按萌出先后逐個脫落，約至14歲時全部換為恒牙，此時共28個。18歲以后出現(xiàn)第三磨牙(智牙)，出齊后則為32個牙齒，但也有終身不出第三磨牙。乳牙萌出及換恒牙的順序見。

　　出牙是一個生理過程，一般無特殊適，但有時也可出現(xiàn)不安、吵鬧、流涎、低熱等癥狀。乳牙出現(xiàn)過遲常見于佝僂病、營養(yǎng)不良和甲狀腺功能低下、先天愚型等。要使小兒牙齒生長良好，應(yīng)注意營養(yǎng)，尤其是維生素D和鈣、磷的供給。注意保持牙齒清潔，不要吃過硬的東西，臨睡前勿吃零食。

　　(四)胸部　　正常新生兒胸廓近似桶形，前后徑與左右徑幾乎相等。以后隨著年齡增長，因坐、站體們改變、胸廓漸成扁圓椎形。胸圍初生時小于頭圍2㎝，約為32㎝。1周歲時與頭圍相等，約為46㎝，以后則比頭圍大。其差數(shù)約等于小兒的周歲數(shù)-1。

　　胸圍大小與肺的發(fā)育、胸部骨骼、肌肉和皮下脂肪的發(fā)育有密切關(guān)系。測量胸圍可取臥位或立位，前以乳頭下緣、后以戶胛下角，用軟尺緊貼皮膚繞胸一周。取吸氣和呼氣時的平均數(shù)。

　　三、神經(jīng)精神發(fā)育

　　大腦是心理發(fā)展的生物基礎(chǔ)，所以小兒心理發(fā)展的一般規(guī)律首先就決定于大腦發(fā)育的水平。客觀現(xiàn)實作用于人體，通過感覺器官而達(dá)大腦，形成反射表現(xiàn)于效應(yīng)器官。在人的進(jìn)化過程中形成的反射活動，即有先天的、非條件反射，如吸吮反射、覓食反射、吞咽反射、擁抱反射、握持反射、瞬止反射等。于生活實踐中形成的神經(jīng)反射，即條件反射。人的心理活動，是極其復(fù)雜的反射活動，是神經(jīng)活動的質(zhì)的飛躍。小兒在生長發(fā)育過程中形成的各種心理過程，從最初的感覺到感知，而后產(chǎn)生印象、記憶。隨后在神經(jīng)活動的興奮和抑制，擴(kuò)延和集中，經(jīng)過分化，在語言與思維的基礎(chǔ)上，才有情緒和意志，性格和品德，表現(xiàn)于行為和情感。

　　(一)感覺功能的發(fā)育　　出生后各種感覺能力的發(fā)育很迅速，對小兒神經(jīng)精神發(fā)育有很大意義。

　　1.視覺　　新生兒初生時僅有光覺反應(yīng)，2個月后才能注視物體，3個月時頭眼協(xié)調(diào)較好，可追尋活動的人或玩具。4～5個月開始認(rèn)識母親和常見物品如奶瓶等。

　　2.味覺　　新生兒出生后味覺已發(fā)育完善。對各種不同的味道反映相當(dāng)靈敏，如吃甜、酸、苦等食物有不同的反應(yīng)。

　　3.聽覺　　目前有人認(rèn)為胎兒后期已有聽覺。出生時因中耳鼓未充氣及外耳道有羊水潴留，聽覺不太靈敏，但對強(qiáng)大的聲音可有瞬目、震顫等反應(yīng)。生后2周時可集中聽力。3個月時即有定向反應(yīng)，能向有聲音的方向?qū)ふ�，把頭或眼睛轉(zhuǎn)向聲音的方向(視聽反射)。

　　4.嗅覺　　發(fā)育較遲，從1個月后對強(qiáng)烈氣味有不愉快表示。7～8個月開始靈敏，逐漸辨別各種氣味。

　　5.觸覺　　初生時觸覺在某些部位發(fā)育很好，如口唇、舌尖、口周，稍一接觸，即可引起尋乳吸吮反應(yīng)。其他如眼、手掌、足底等處，也較敏感。7個月時有定位能力。

　　6.溫度覺　　新生兒對冷的反應(yīng)靈敏，氣溫低時，小兒即啼哭;保溫后，即可安靜。

　　7.痛覺　　新生兒對痛覺反應(yīng)遲鈍，2個月后逐漸改善，刺激表示痛苦。

　　(二)運動功能的發(fā)育　　新生兒運動是無規(guī)律、不協(xié)調(diào)的，以后隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，肌肉功能的發(fā)育，運動功能也逐漸發(fā)育。運動發(fā)育的一般規(guī)律由上而下，由近到遠(yuǎn)，由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由簡單到復(fù)雜，由粗糙到精細(xì)、準(zhǔn)確、靈巧。1～2個月會使頭頸豎直，5～7個月會坐，8～9個月會爬，9～10個月會站，1周歲左右逐漸會走路，2周歲左右會跳、跑。運動的發(fā)育與鍛煉，環(huán)境及營養(yǎng)條件等有很大關(guān)系。因此應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練促進(jìn)其發(fā)展。具體動作發(fā)育程序見。

　　(三)語言的發(fā)育　　語言為人類特有的高級神經(jīng)活動，是表達(dá)思維和意識的一種方式。語言發(fā)育除受語言中樞的管理外，還需要正常的聽覺和發(fā)音器官，與周圍人群的語言交往也是促進(jìn)語言發(fā)育必不可少的條件。語言發(fā)育要經(jīng)過發(fā)音、理解和表達(dá)三個階段。新生兒只會哭叫，以后咿啊發(fā)音，逐漸聽懂理解別人的話，然后再學(xué)會說話。先會講單詞，如爸爸、媽媽等;后可組成句子，由簡單到復(fù)雜不斷發(fā)展，各年齡語言發(fā)育情況見表2-1。

　　(四)心理發(fā)展　　小兒的健康包括身心兩方面，即身體健康和心理健康，兩者均需依賴有較健全的社會環(huán)境。心理健康是指有良好的性格品德，在社會中經(jīng)過不斷實踐、認(rèn)識、再實踐、再認(rèn)識的發(fā)展過程。隨著年齡的增長，在認(rèn)識不斷深化的過程中，小兒心理發(fā)育逐漸成熟。

　　1.注意力的發(fā)展　　注意是人的心理活動對外界一定事物的指向和集中�？煞譃闊o意注意和有意注意，前者為自然發(fā)生的，后者為自覺的有目的注意。嬰兒以無意注意為主;隨年齡增長，活動范圍擴(kuò)大，動作語言功能逐漸成熟，有意注意出現(xiàn)增多。凡具有鮮明、直觀、活動、新奇、多變、具體形象的刺激物易引起幼兒注意。但穩(wěn)定性差，易分散、轉(zhuǎn)移;5～6歲后能夠較好地控制自己的注意力，集中時間約15分鐘，以后逐漸延長，12歲約30分鐘。從嬰幼兒起應(yīng)及時培養(yǎng)注意力，加強(qiáng)注意的目的性，充實生活內(nèi)容，引起小兒的興趣，排除干擾，提高穩(wěn)定性。

　　2.記憶力的發(fā)展　　記憶在人類生活實踐的各方面起重要的作用。包括記憶、保持和回憶。再認(rèn)或再現(xiàn)是記憶的過程。再認(rèn)是以前感知的事物在眼前重現(xiàn)時能認(rèn)識，重現(xiàn)則是以前感知的事物雖不在眼前出現(xiàn)，但可在腦中重現(xiàn)。5～6個月的小嬰兒雖能再認(rèn)母親，但不能重現(xiàn)，1歲以后才能重現(xiàn)。隨著生活內(nèi)容增多，范圍擴(kuò)大，記憶也越來越廣泛，但幼兒記憶的特點是時間短、內(nèi)容少，形象記憶占優(yōu)勢，可用圖片、玩具等實物，在游戲或現(xiàn)實生活中明確目的、任務(wù)、重要性，運用直觀材料提高記憶的效果。隨著小兒思維、理解、分析能力的發(fā)展，對記憶的邏輯方式的掌握，使有意記憶能力進(jìn)一步拓寬加深，從而使記憶的敏捷性、持久性、正確性逐漸提高，運用自己所獲得的新知識、新技能，這是發(fā)展獐智能的重要條件。

　　3.思維的發(fā)展　　思維是智能活動的核心，是人腦對客觀現(xiàn)實間接地和概括地反映，一般通過語言來實現(xiàn)。嬰幼兒的思維是與宏觀事物認(rèn)識的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展、想象，不能脫離人物和行動來主動思考，思維常有具體性和形象性隨著年齡增大，小兒才逐漸學(xué)會分析、分類、比較、抽象等思維方法，使思維具有目的性、靈活性和判斷性，并進(jìn)上步發(fā)展獨立主動思考的能力。想象是一種間接概括的思維活動，可通過講述、畫圖、寫作、唱歌等技能表達(dá)出來，激發(fā)興趣、好奇心、求知欲、鼓勵實踐，在實踐中去思考、去探索解決問題的途徑和方法，從現(xiàn)在的事物中推知過去與未來，想象力不斷發(fā)展，出現(xiàn)抽象邏輯思維，把兒童思維從一個水平引導(dǎo)到另一個新的更高的水平，并促進(jìn)了智能的發(fā)展。

　　4.情緒、情感的發(fā)展 情緒和情感是指一個人對一定事物所持有的態(tài)度和體驗，同智能發(fā)展有密切關(guān)系，它能推動人們對知識的吸取和真理的探求。外界環(huán)境對情緒的影響很大。新生兒因出生后環(huán)境突變，不易適應(yīng)，常處于消極情緒。2個月時積極情緒增多，在光線柔和，溫度適宜的環(huán)境中，再伴有悅耳的音樂，嬰兒則處于愉快的情緒中。6個月以后能逐漸辯認(rèn)陌生人而產(chǎn)生對母親的依戀，9～12個月時達(dá)到高峰。隨著與別人交往增多而漸淡漠，嬰幼兒情緒表現(xiàn)常為時間短、反映強(qiáng)烈、容易變化，外顯而真實、易沖動，但方式不一致。隨著年齡增長，內(nèi)抑制加強(qiáng)和語言發(fā)育，情緒漸趨穩(wěn)定，可有意識地控制自己的情緒。良好情緒常表現(xiàn)為高興、愉快、喜悅。而不良情緒則表現(xiàn)為恐懼、憤怒、擔(dān)憂、焦慮、妒忌等。保持愉快的心情、有規(guī)律的生活、和洽的家庭氣氛、適度的社交活動和避免精神緊張等現(xiàn)象能使小兒維持良好的情緒和情感，有益于優(yōu)良品德的養(yǎng)成的智能的發(fā)展。

　　5.意志的發(fā)展 意志是人為了實現(xiàn)某種預(yù)定的目的任務(wù)，在行動中自覺克服困難時所表現(xiàn)出來的心理過程。它是一個人在工作、學(xué)習(xí)、事業(yè)上取得成功的重要心理因素。俗話說“有志者、事競成”，出生時無意志，隨著語言、思維的發(fā)展，嬰幼兒期開始有意識行動或抑制自己行動時為意志的萌芽，隨著年齡的增長，語言思維的深入發(fā)展，社會交往逐漸增多，在成人正確教育的影響下，意志逐漸形成和發(fā)展。積極的意志主要表現(xiàn)為自覺、堅持、頑強(qiáng)、果斷和自制能力方面。消極的意志則表現(xiàn)為依賴、猶豫、盲目、執(zhí)拗等，則會阻止智能的發(fā)展。可通過日常生活、游戲和學(xué)習(xí)等來培養(yǎng)小兒積極的意志。重視培養(yǎng)其自制能力、責(zé)任感和獨立性。

　　6.性格的發(fā)展 性格為重要的個性心理牲，是在生后長期生活環(huán)境中形成的。性格一經(jīng)形成就比較穩(wěn)定，但在教育的影響下有一定的可塑性。嬰兒由于一切生理需要依賴成人給予滿足，逐漸建立對親人的依賴和信賴感。幼兒已能獨立行走，能用簡單的語言表達(dá)自己的需要，自己逐漸學(xué)會吃飯、大小便，有一定自主感，但又未脫離對親人的依賴。常表現(xiàn)違拗言行與依賴行為交替出現(xiàn)。學(xué)齡前小兒生活基本能自理，主動性增強(qiáng)，有各種各樣的興趣，但主動行為失敗時易出現(xiàn)失望和內(nèi)疚。學(xué)齡期開始正規(guī)學(xué)習(xí)生活，就必須具有優(yōu)良的性格特征才能促進(jìn)智能的形成和發(fā)展。如認(rèn)真、勤奮、好學(xué)、嚴(yán)于律己、高度的責(zé)任感能補(bǔ)償能力上的某些不足。如軟弱、自卑、缺乏自信的性格則一事無成，可阻礙智能的發(fā)展。進(jìn)入青春期體格生長猛增，性發(fā)育開始成熟，社交增多，心理適應(yīng)能力加強(qiáng)但易波動，易發(fā)生性格變化，故應(yīng)有良好的社會環(huán)境，家長和老師要正確引導(dǎo)，注意個性和諧發(fā)展。民主的父母可培養(yǎng)出獨立性強(qiáng)、大膽機(jī)靈、社交能力強(qiáng)的兒童; 嚴(yán)厲主觀的父母會使兒童性格冷酷、頑固、缺乏自信;溺愛孩子的父母則會使其驕傲、自私、任性、缺乏獨立能力和主動性，依賴性重; 如父母教育方式不一致則會使兒童養(yǎng)成兩面討好、投機(jī)取巧、會說謊的性格。因此，在小兒性格的發(fā)展過程中，外界環(huán)境和教育起了極大的作用。

　　總之,小兒神經(jīng)精神發(fā)育情況,可以檢查動作能,語言能,應(yīng)物與應(yīng)人能以及心理發(fā)展等方面來加以評價,應(yīng)熟悉正常發(fā)育規(guī)律,以便及早發(fā)現(xiàn)偏異,加以嬌治。小兒智能發(fā)育不公以中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育為其基礎(chǔ)，而且與周圍環(huán)境以及教育的條件密切相關(guān)，特別要注意早期教育，向社會群眾，尤其是家長宣傳有關(guān)知識，提高科學(xué)育兒的水平。