第三節(jié) 抗焦慮藥

　　常用苯二氮卓類

　　其他：丁螺環(huán)酮(buspirone)， 為選擇性5-HT1A受體(邊緣系統(tǒng)及5-HT 神經(jīng)元)的部分激動藥，降低5-HT的釋放量，不直接影響GABA受體，無明顯的鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)小，藥物依賴型低。

　　本章要求

　　掌握：氯丙嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

　　熟悉：抗精神失常藥物的分類;抗抑郁藥 丙咪嗪的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng);抗躁狂藥 碳酸鋰的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng);

　　了解：精神失常的概念;泰爾登、氟哌啶醇等的作用特點(diǎn);抗躁狂、憂郁癥藥的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及用途;

　　錐體外系

　　extrapyramidal tract

　　在錐體系外另有連系大腦皮質(zhì)與腦脊神經(jīng)運(yùn)動核的軀體運(yùn)動傳導(dǎo)途徑，統(tǒng)稱為錐體外系。包括大腦皮質(zhì)，丘腦的一些核團(tuán)，紋狀體，紅核、黑質(zhì)、底丘腦核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、前庭神經(jīng)核等。

　　功能：調(diào)節(jié)肌緊張，協(xié)調(diào)肌活動，維持調(diào)整姿態(tài)。

　　邊緣系統(tǒng)

　　邊緣系統(tǒng)包括邊緣皮層和皮層下邊緣結(jié)構(gòu)，邊緣皮層位于大腦半球內(nèi)側(cè)的一圈狹長帶狀皮層，前自額葉眶回向上到后為扣帶回，自胼胝體上沿到后方再到下方到顳葉腹內(nèi)側(cè)海馬。皮層下邊緣結(jié)構(gòu)以下丘腦為中心，前有隔區(qū)和視交叉前區(qū)，上有伏隔核、丘腦前核和下丘腦，后有韁、部分基底節(jié)、海馬結(jié)構(gòu)、下有杏仁核等邊緣結(jié)構(gòu)。

　　生理功能有嗅覺、內(nèi)臟機(jī)能調(diào)節(jié)，食性等本能活動、情緒、記憶等。

　　精神分裂癥

　　(一)早期癥狀 初期可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合癥或有強(qiáng)迫癥狀，但不主動要求治療;有的逐漸表現(xiàn)孤僻、冷淡、缺乏主動性;有的變得敏感多疑，過多思慮，恐懼等;也有的突然出現(xiàn)令人費(fèi)解的奇異行為，如無目的開關(guān)電門，在課堂叫喊，下雨時(shí)無故在室外站立不動，或突然沖動，毀物等。隨著這些癥狀的發(fā)展，逐漸顯露出精神分裂癥狀和病型的特點(diǎn)。

　　(二)發(fā)展期 癥狀多而顯，幾乎涉及癥狀學(xué)中大部分內(nèi)容，各人隨類型不同雖有區(qū)別，但有共同特征：

　　1.思維障礙：是精神分裂癥在整個(gè)病程中的必不可缺的癥狀。在初期往往不引人注目，至發(fā)展期變得突出。思維障礙中有聯(lián)想障礙及思維內(nèi)容障礙。聯(lián)想障礙開始多為聯(lián)想松弛，談話內(nèi)容不緊湊，應(yīng)答往往不切題，進(jìn)而出現(xiàn)聯(lián)想散漫，重則出現(xiàn)思維破裂、聯(lián)想中斷�；蛴邢笳餍运季S、造新字或新詞等。思維內(nèi)容障礙多為各種妄想，其邏輯推理荒謬離奇，無系統(tǒng)，脫離現(xiàn)實(shí)，且常有泛化，涉及眾人。妄想內(nèi)容以被害、嫉妒等多見，也可有夸大、罪惡等妄想。還可有被控制感、思維播散、思維插入或思維被奪。

　　2.感知障礙：以幻聽最多見，常不主語性幻聽，如評論性、爭議性、或命令性幻聽，或思維化聲。其他幻覺次之。

　　3.情感障礙：是精神分裂癥最易引人注意的癥狀。情感表現(xiàn)與思維活動和意志行為互不協(xié)調(diào)，與周圍環(huán)境也不相協(xié)調(diào)，是本癥特征。情感障礙以遲鈍、淡漠多見，對人對事，多不關(guān)心。隨著病情發(fā)展，情感障礙日益加重，終日茫然。其他可有無明顯誘因的激怒、急燥、情感暴發(fā)、情感矛盾等。情感的變化令人感到與前判若兩人。

　　4.意志行為障礙：多呈精神運(yùn)動性抑制表現(xiàn)終日呆坐少動，沉黷寡言，孤獨(dú)退縮，獨(dú)居一處，與關(guān)系密切的有也不交往，甚至呈木僵狀態(tài)。相反的則出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性興奮，如躁動不安、沖動毀物、自傷、毆人或出現(xiàn)緊張綜合征。有的表現(xiàn)幼稚、傻氣等。

　　5.智力障礙：智力尚保持良好，但有的隨著病情發(fā)展，于后期可有智力減退和人格改變。

　　6.意識清晰，自知力不良。

　　(三)后期 發(fā)展期癥狀如不緩解，或病情多次復(fù)發(fā)，遷延多年后，可呈所謂慢性期或衰退期精神分裂癥，此時(shí)，發(fā)展期的癥狀大部分消退，出現(xiàn)人格幼稚化及精神活動減退，如思維貧乏、低聲目語、情感淡漠或出現(xiàn)空笑，意志和行為缺乏自發(fā)性，孤獨(dú)退縮，生活需人照顧，其記憶力、計(jì)算力、病前的技能和某些知識雖尚能保持良好，但總遺留某種程度缺陷，主要為主動性不足。

　　一、偏執(zhí)型(Paranoid type):又稱妄想型。本型最多見。發(fā)病年齡多在中年(25～35)，起病緩慢或亞急性起病，癥狀以妄想為主，關(guān)系和被害妄想多見，次為夸大、自罪、影響、鐘情和嫉妒妄想等。妄想可單獨(dú)存在，也可伴有以幻聽為主的幻覺。情感障礙表面上可不明顯，智力通常不受影響�；颊叩淖⒁夂鸵庵就�往增強(qiáng)，尤以有被害妄想者為著，警惕、多疑且敏感。在幻覺妄想影響下，患者開始時(shí)保持沉默，以冷靜眼光觀察周圍動靜，以后疑惑心情逐漸加重，可發(fā)生積極的反抗，如反復(fù)向有關(guān)單位控訴或請求保護(hù)，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生傷人或殺人�；颊咭部赡芨械揭殉蔀椤氨娛钢�的”，自己已無力反抗的心境下，不得已采取消極的自傷或自殺行為。因而此型患者容易引起社會治安問題。病程經(jīng)過緩慢，發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)工作能力尚能保持，人格變化輕微�；颊呷綦[瞞自己表現(xiàn)或者說強(qiáng)調(diào)理由時(shí)，往往不易早期發(fā)現(xiàn)，以致診斷因難。

　　二、單純型(Simple type) 青少年期起病。經(jīng)過緩慢。初期常有頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的主訴，但求醫(yī)心情不迫切，即使求醫(yī)也容易被疏忽或誤診，直至經(jīng)過一段時(shí)間后病情發(fā)展明顯才引人注意。本型癥狀以精神活動逐漸減退為主要表現(xiàn)。情感逐漸淡漠，失去對家人及親友的親近感。學(xué)習(xí)或工作效率受逐漸下降。行為變得孤僻、懶散、被動，甚至連有日常生活都懶于自理。一般無幻覺和妄想，雖有也是片斷的或一過性的，此型自動緩解者較少，治療效果和預(yù)后差。

　　三、青春型(Hebephrenic type)：多在青春期發(fā)病，起病較急。癥狀以精神活動活躍且雜亂多變?yōu)橹�。表現(xiàn)言語增多，聯(lián)想散漫，幻覺豐富，內(nèi)容生動，妄想荒謬離奇，人格解體，象征性思維，情感多變，行為幼稚，怪異或沖動。此型病情發(fā)展較快，癥狀顯著，內(nèi)容荒謬，雖可緩解，也易再發(fā)。

　　四、緊張型(Catatonic type)：多在青春期或中年起病，起病較急，以緊張性木僵或(和)緊張性興奮為主要表現(xiàn)，兩種狀存態(tài)可單獨(dú)發(fā)生，也可交替出現(xiàn)。病程多呈發(fā)作性。預(yù)后較好。

　　(一)緊張性木僵(Catatonic stupor)：發(fā)運(yùn)動抑制為突出表現(xiàn)。輕者動作緩慢，少語少動，或長時(shí)間保持某一姿勢不動。重者終日臥床，不動不食，緘默不語，對外界刺激不起反應(yīng)，唾液、大小便滯留。兩眼睛大或緊閉，四肢呈強(qiáng)直狀，對被運(yùn)運(yùn)動有抵抗，稍輕者可能有蠟樣屈曲，不自主服從、模仿動作和言語，重復(fù)動作等緊張綜合征。意識無障礙，那怕是嚴(yán)重的運(yùn)動抑制，也能感知周圍事物，病后均可回憶。一般持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。木僵狀態(tài)可在夜間緩解或轉(zhuǎn)入興奮。

　　(二)緊張性興奮(Catatonic excitment)：以運(yùn)動興奮為突出表現(xiàn)。行為沖動，言語刻板，聯(lián)想散漫，情感波動顯著�？沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周，病情可自發(fā)緩解，或轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。

　　精神分裂癥的治療發(fā)精神藥物治療為主。

　　一、抗精神病藥物，能有效地控制急性和慢性精神癥狀，提高精神分裂癥的臨床緩解率;緩解期內(nèi)堅(jiān)持維持治療者多可避免復(fù)發(fā);在防止精神衰退治療中常發(fā)揮出積極作用，目前已有40余種抗精神病藥物用于資料表明，常用藥物有氯丙嗪、氯氮平、舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇等，并以氯丙嗪為首選藥物，氯丙嗪、氯氮平均有較明顯療效。氟哌啶醇具不明顯的抗幻覺和妄想作用，并能減輕或消除孤獨(dú)退縮癥狀，適用于急性和慢性精神分裂癥。過去較常用的三氟拉嗪，氟奮乃靜、利血平等，現(xiàn)已很少使用。

　　�牐犻L效抗精神病藥物問世不僅有助于拒藥患者的治療，也方便緩解期患者的維持治療從而降低了復(fù)發(fā)率�？趫�(bào)長效制主要有五氟利多，口服30-60mg的治療作用可持續(xù)一周，目前國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的注射長效制劑有氟奮乃靜癸酸酯和安度利可(氟哌啶醇癸酸酯)，一次注射的持續(xù)作用時(shí)間各為3周和4周。

　　二、電抽搐治療，對緊張性興奮和木僵、興奮躁動、傷人、自傷和消極情緒嚴(yán)重者的療效顯著。癥狀控制后應(yīng)配合精神藥物治療。

　　三、胰島素昏迷治療 對妄想型和青春型精神分裂癥療效較好。由于治療方法復(fù)雜，需要專門設(shè)施和受過為訓(xùn)練的人員監(jiān)護(hù)、治療期長等因素的限制現(xiàn)幾乎已被方便、更安全抗精神病藥物取代。

　　四、精神治療 是指廣義的精神治療那種純精神分析治療不適用于本癥。作為一種輔助治療有利于提高和鞏固療效，適用于妄想型和精神因素明顯的恢復(fù)期患者，行為治療有利于慢性期患者的管理與康復(fù)。

　　五、精神外科治療 是一種破壞性治療措施，適應(yīng)癥應(yīng)從嚴(yán)掌握，僅作為應(yīng)用其它方法久治無效，危及社會和周圍人安全的慢性維治患者的最后的治療手段。

　　躁狂癥

　　1.心境高漲：

　　病人表現(xiàn)輕松、愉快、興高采烈，洋洋自得，喜形于色的神態(tài)，好像人間從無煩惱事。心境高漲往往生動、鮮明、與內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，具有感染力。病人常自稱是“樂天派”、“高興極了”、“生活充滿陽光，絢麗多采”。情緒反應(yīng)可能不穩(wěn)定、易激惹，可因細(xì)小瑣事或意見遭駁斥，要求未滿足而暴跳如雷，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為，有些病人躁狂期也可出現(xiàn)短暫心情不佳。

　　2.思維奔逸：

　　聯(lián)想過程明顯加快，概念接踵而至，說話聲大量多，滔滔不絕。因注意力分散，話題常隨境轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。病人常有“腦子開了竅”、“變聰明了”、“舌頭跟思想賽跑”的體驗(yàn)。

　　3.自我評價(jià)過高：

　　在心境高漲背景上，自我感覺良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過高評價(jià)自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。

　　4.精神運(yùn)動性興奮、躁狂病人興趣廣，喜熱鬧、交往多，主動與人親近，與不相識的人也一見如故。與人逗樂，愛管閑事，打抱不平。凡事缺乏深思熟慮，興之所致狂購亂買，每月工資幾天一掃而光，病人雖終日多說，多動，甚至聲嘶力竭，卻毫無倦意，精力顯得異常旺盛。

　　5.食欲、性欲一般是增強(qiáng)的，睡眠需求減少。

　　藥物治療：

　　(一)抗精神病藥治療：

　　適用于躁狂癥病人，尤其是精神運(yùn)動性興奮癥狀明顯的病人。常用藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，一般可口服給藥，有明顯興奮癥狀者可用肌肉注射給藥。

　　(二)鋰鹽治療：常用的鋰鹽制劑是碳酸鋰。

　　例題：

　　1、抗精神失常藥是指：

　　A 治療精神活動障礙的藥物 B 治療精神分裂癥的藥物 C 治療躁狂癥的藥物

　　D 治療抑郁癥的藥物 E 治療焦慮癥的藥物

　　2、氯丙嗪口服生物利用度低的原因是：

　　A 吸收少 B 排泄快 C 首關(guān)消除 D 血漿蛋白結(jié)合率高 E 分布容積大

　　3、作用最強(qiáng)的吩噻類藥物是：

　　A 氯丙嗪 B 奮乃靜 C 硫利達(dá)嗪 D 氟奮乃靜 E 三氟拉嗪

　　參考答案

　　1 A 2 C 3 D