第十五單元 小兒危重癥的處理

　　第一節(jié) 感染性休克

　　治療原則：感染性休克應(yīng)采取綜合治療，選擇有效的抗生素控制感染，迅速擴(kuò)充有效血容量，糾正酸中毒，恢復(fù)血液正常動(dòng)力學(xué)，維持機(jī)體重要生命器官，防止并發(fā)癥。

　　(—)體位保持在頭抬高15~30°，腳抬高15°左右，保證回心血量。

　　(二)吸氧，備好吸痰設(shè)備，保持呼吸道通暢。

　　(三)擴(kuò)容輸液：選用等張晶體液擴(kuò)容，10~20ml/kg,2:1液，在30分鐘內(nèi)靜脈輸入，血壓不回升，可再用同劑量60分鐘輸入。首批晶液控制在20ml/kg以內(nèi)，最大量不超過400ml。重度休克時(shí)要及早用膠體液，低分子右旋糖酐(平均分子量2.5萬(wàn)~5萬(wàn))有擴(kuò)容及抗凝作用。當(dāng)白蛋白在3g/L以下時(shí)應(yīng)補(bǔ)5%白蛋白液，用白蛋白與等張液混合輸入較為安全，其白蛋白與等張液之比為1：1~1：4，可提高血漿滲透壓，減少液體外滲。

　　(四)使用血管活性藥，調(diào)整血管舒縮功能 血管活性藥使用應(yīng)與擴(kuò)容同時(shí)進(jìn)行。(1)擴(kuò)血管藥 a酚妥拉明：10~20ug/(kg.min)持續(xù)靜脈滴注或用泵控輸入。情況緊急時(shí)0.1~0.2mg/(kg.min次)，2~3分鐘內(nèi)靜脈推注。 B多巴胺：10~20ug(kg.min)，主要作用為血管，加強(qiáng)心肌收縮，提高血壓。當(dāng)2~10ug(kg.min)時(shí)對(duì)內(nèi)臟血管尤其腎微血管有擴(kuò)張作用，有利于主要臟器的血流灌注。該藥應(yīng)在充分?jǐn)U容的情況下使用。 C多巴酚丁胺：該藥對(duì)心臟的正性肌力作用較多巴胺為強(qiáng)，劑量2~4ug/(kg.min),小劑量有輕度縮血管和擴(kuò)血管的雙重作用。 D莨菪類藥物;654—2用量為0.3~1mg(kg.次)直接靜脈推注，每15~30分鐘1次。東莨菪堿劑量為0.01~0.03mg/(kg.次)。(2)縮血管藥物 a去甲腎上腺素;一般在感染性休克較少使用。 B間羥胺：常用于頑固性休克，血壓難以糾正者。用法：0.3~2mg(kg.次)，以3~20mg/100mL濃度持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)用量。

　　(五)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素，可減輕毒血癥，穩(wěn)定細(xì)胞膜。應(yīng)盡早使用 氫化可的松首次劑量為30mg/kg,全日劑量為10~20mg/kg,分批靜脈滴注現(xiàn)較多地塞米松0.4~1mg/(kg.次)，直接靜脈推注。

　　(六)其他 使用自由基清除劑，預(yù)防再灌注損傷。此外甘露醇、二甲亞砜、輔酶Q10、腺苷脫氨酶等有清除自由基的作用，應(yīng)盡早使用。

　　(七)防治休克并發(fā)癥 ：

　　(1) DIC的治療

　　(2) 休克肺的治療

　　(3) 腦水腫的防治

　　(4) 心功能不全的防治

　　(5) 腎功能的維護(hù)

　　(八)抗感染治療 一般在擴(kuò)容的同時(shí)，開通另一條液路，給血管活性藥物和抗生意副作用，避免醫(yī)源性損傷。如果有腔室的積膿或外科感染，應(yīng)首先清除病灶，切開排膿或持續(xù)引流等。

　　(九)對(duì)癥治療