第十三單元 感染性疾病

　　第一節(jié)　小兒常見發(fā)疹性疾病

　　大綱明細(xì)：

　　(1)常見呼吸道發(fā)疹性傳染病的病因

　　(2)各種皮疹特點(diǎn)和出疹規(guī)律

　　(3)常見并發(fā)癥

　　(4)治療

　　(5)預(yù)防

　　考點(diǎn)明細(xì)：

　　各種發(fā)疹性疾病的病原?

　　臨床表現(xiàn)中重要的點(diǎn)都有哪些

　　由病毒所致兒科常見的急性呼吸道發(fā)疹性傳染病有以下幾種：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹和水痘。猩紅熱是由A族β溶血性鏈球菌引起的呼吸道發(fā)疹性傳染病。這些疾病的傳染源主要為患者和帶菌者，主要通過呼吸道飛沫傳播，有一定的潛伏期，開始發(fā)病常表現(xiàn)為上呼吸道感染。

　　(一)麻疹

　　1.概述 麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性傳染病。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑和全身斑丘疹、疹退后遺留棕色色素沉著并伴糠麩樣脫屑為特征。麻疹患者是惟一的傳染源，在出疹前、后5天均有傳染性，如并發(fā)肺炎等并發(fā)癥，則傳染性可延至出疹后10天。通過患者的呼吸、噴嚏、咳嗽和說話等由飛沫傳播。病后可產(chǎn)生持久的免疫力，大多可獲終身免疫。

　　2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)可分典型麻疹和其他類型麻疹。

　　(1)典型麻疹

　　1)潛伏期：大多為6～18天，平均為10天左右，接受過被動(dòng)免疫的患者可延至4周。潛伏期末可有低熱、精神萎靡和煩躁不安等全身不適。

　　2)前驅(qū)期：也稱出疹前期，一般持續(xù)3～4天。①發(fā)熱：熱型不定，漸升或驟升。②“上感”癥狀：在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血、結(jié)合膜充血、眼瞼水腫、畏光、流淚。③麻疹黏膜斑(Koplik斑)：為早期診斷的重要依據(jù)。一般在出疹前1～2天出現(xiàn)。開始時(shí)見于下磨牙相對(duì)的頰黏膜上。為直徑約0.5～1mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，常在1～2天內(nèi)迅速增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2天逐漸消失，可留有暗紅色小點(diǎn)。

　　④其他：可有全身不適、精神不振、食欲減退、嘔吐、腹瀉，偶見皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失。

　　3)出疹期：多在發(fā)熱3～4天后出現(xiàn)皮疹，此時(shí)全身中毒癥狀加重，體溫驟然升高，可達(dá)40～40.5℃，咳嗽加劇，出現(xiàn)煩躁或嗜睡，重者有譫妄、抽搐(疹出熱盛)，持續(xù)3～4天。皮疹先見于耳后、發(fā)際，漸及額部、面部、頸部，然后自上而下延至軀干和四肢，最后達(dá)手掌和足底，一般3日出齊。皮疹初為紅色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初發(fā)時(shí)皮疹稀疏，疹間皮膚正常，其后部分融合成片，顏色加深呈暗紅色。不伴癢感。頸淋巴結(jié)和脾臟輕度大，肺部可聞及干、濕噦音，胸部x線檢查可見肺紋理增多或輕重不等彌漫性肺部浸潤(rùn)。

　　4)恢復(fù)期：若無并發(fā)癥，出疹3～4天后發(fā)熱開始減退，食欲、精神等全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹先后順序開始消退，疹退后皮膚留有棕色色素沉著并伴糠麩樣脫屑。此為后期診斷的重要依據(jù)。一般7～10天后痊愈。

　　(2)非典型麻疹

　　1)輕型麻疹：多見于有部分免疫力者，如潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或8個(gè)月以下有母親被動(dòng)抗體保護(hù)者。此型發(fā)熱低，上呼吸道癥狀輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏、色淡、消失快，疹退后無色素沉著或脫屑，無并發(fā)癥。病程約1周。

　　2)重型麻疹：多見于患者身體虛弱、原有嚴(yán)重疾病或免疫力低下者。此型中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱高達(dá)40℃以上，驚厥、昏迷。皮疹呈紫藍(lán)色且有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板減少。常伴有休克、心功能不全。皮疹密集或融合成片，有時(shí)疹出不透或突然隱退。此型死亡率高。

　　3)異型麻疹：多見于接種過滅活麻疹疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。表現(xiàn)高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑，皮疹順序先為四肢遠(yuǎn)端，而后向軀干、面部發(fā)展。皮疹為多形性，有斑丘疹、蕁麻疹、水皰和紫癜等。常并發(fā)手足水腫、肺炎、肝炎、胸腔積液等。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)喉、氣管、支氣管炎：麻疹病毒本身可引起呼吸道炎癥。如繼發(fā)細(xì)菌感染、可造成呼吸道阻塞。表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征。重者可窒息死亡。

　　(2)肺炎：是麻疹最常見的并發(fā)癥，多見于5歲以下幼兒。占麻疹死因的90%以上。麻疹病毒本身引起的間質(zhì)性肺炎，隨出疹及體溫下降后好轉(zhuǎn)。如繼發(fā)于細(xì)菌感染引起的支氣管肺炎，易并發(fā)膿胸或膿氣胸。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、及嗜血性流感桿菌等。此類肺炎可發(fā)生于麻疹過程的各個(gè)時(shí)期。中毒癥狀重，死亡率高。

　　(3)心肌炎：輕者僅有心音低鈍、心率增快、一過性心電圖改變;重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克。

　　(4)麻疹腦炎：多見于嬰幼兒，發(fā)病率約為1‰～2‰。常發(fā)生于出疹后第2～6天。臨床表現(xiàn)和腦脊液變化與其他病毒性腦炎相似。病死率高，存活者留有運(yùn)動(dòng)、智力和精神等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者可達(dá)20%以上。

　　(5)營(yíng)養(yǎng)障礙：多見于病程中持續(xù)高熱，胃腸功能紊亂，以及護(hù)理不當(dāng)，供給各種營(yíng)養(yǎng)不足的患者。易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，維生素A缺乏引起干眼癥等。

　　(6)結(jié)核病惡化：患麻疹時(shí)機(jī)體免疫功能受到暫時(shí)的抑制，使原有隱伏的結(jié)核病灶重趨惡化�？砂l(fā)展為粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

　　4.治療

　　(1)一般治療：注意休息，加強(qiáng)護(hù)理。給予易消化富于營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充足夠的水分。

　　(2)對(duì)癥治療：高熱時(shí)可用小劑量的退熱劑，切忌退熱過猛(脫水，水電解質(zhì)平衡紊亂);煩躁可給予苯巴比妥等鎮(zhèn)靜。

　　劇咳時(shí)用祛痰鎮(zhèn)咳劑。治療各種并發(fā)癥。繼發(fā)細(xì)菌感染可用抗生素。麻疹時(shí)應(yīng)給予維生素A，有干眼癥者，1～4周后應(yīng)重復(fù)給予維生素A制劑。

　　(3)并發(fā)癥的治療：有并發(fā)癥者給予相應(yīng)治療。

　　5.預(yù)防

　　(1)控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。一般患者隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長(zhǎng)至出疹后10天。

　　(2)切斷傳播途徑麻疹流行季節(jié)，易感兒盡量少去公共場(chǎng)所。患者曾住過的房間通風(fēng)，并用紫外線照射，患者的衣物在陽光下曝曬或肥皂水清洗。

　　(3)被動(dòng)免疫：接觸麻疹后5天內(nèi)立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml/kg，可預(yù)防麻疹。

　　(4)主動(dòng)免疫：采用麻疹減毒活疫苗是預(yù)防麻疹的重要措施。按我國規(guī)定的兒童免疫程序，初種年齡為8個(gè)月。7歲兒童應(yīng)再次接種麻疹疫苗。

　　(5)加強(qiáng)麻疹的監(jiān)測(cè)。

　　(二)風(fēng)疹

　　1.概述 風(fēng)疹是一種兒童常見的病毒性出疹性傳染病。病原為風(fēng)疹病毒。風(fēng)疹病毒經(jīng)飛沫傳播、或經(jīng)胎盤傳播。其臨床特征：全身癥狀輕，持續(xù)3日的斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴結(jié)腫大及壓痛。如果妊娠早期發(fā)生風(fēng)疹可引起小兒先天性風(fēng)疹。

　　2.臨床表現(xiàn)可分為后天性風(fēng)疹與先天性風(fēng)疹綜合征。

　　(1)后天性風(fēng)疹：前驅(qū)期短或不明顯，表現(xiàn)“上感”癥狀。發(fā)熱第2天出疹并于一天內(nèi)出齊。皮疹呈猩紅熱樣斑疹，但形態(tài)多變。出疹順序：面部→頸部→軀干→四肢，疹退時(shí)體溫恢復(fù)正常。

　　(2)先天性風(fēng)疹綜合征：母孕期感染風(fēng)疹病毒經(jīng)胎盤至胎兒，可引起流產(chǎn)、死胎�；町a(chǎn)兒可表現(xiàn)永久性器官畸形和組織損傷。

　　3.治療 對(duì)癥治療、支持療法。

　　4.預(yù)防

　　(1)隔離患者至出疹后5天。孕婦(尤其早孕)避免與風(fēng)疹患者接觸。

　　(2)保護(hù)易感者：①風(fēng)疹疫苗接種：95%產(chǎn)生抗體，無副作用。適用年齡為15個(gè)月至青春發(fā)育期。②高效免疫球蛋白：用于體弱、妊娠早期接觸風(fēng)疹者，可起預(yù)防作用。

　　(三)幼兒急疹

　　1.概述：幼兒急疹又稱嬰兒玫瑰疹，是一種嬰幼兒時(shí)期的急性出疹性傳染病。病原為人類皰疹病毒6型發(fā)疹性熱病，臨床特征是：持續(xù)高熱3～5天，熱退疹出。本病多見于2歲以下小兒，3歲以后少見。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)潛伏期：7～15天，平均10天。

　　(2)發(fā)熱期：突起高熱，體溫39～40度，持續(xù)3～5天，可伴有驚厥。咽峽部充血、頭頸部淺表淋巴結(jié)輕度腫大及輕微腹瀉。全身癥狀輕。

　　(3)出疹期：發(fā)熱3～5天體溫驟退，同時(shí)出現(xiàn)皮疹。皮疹呈紅色斑疹或斑丘疹，很少融合。主要見于軀干、頸部、上肢。皮疹于1～3天消退，無色素沉著，也無脫皮。

　　3.治療無特殊治療，主要是對(duì)癥治療。高熱時(shí)退熱、伴有驚厥者鎮(zhèn)靜止痙，給予充足的水分。

　　(四)水痘

　　1.概述 由水痘-帶狀皰疹病毒原發(fā)感染、經(jīng)直接接觸、空氣飛沫傳播的一種傳染性極強(qiáng)的出疹性疾病。臨床特征是：皮膚黏膜相繼出現(xiàn)和同時(shí)存在瘙癢性斑疹、丘疹、水皰疹和結(jié)痂等各類皮疹，而全身癥狀輕微。與帶狀皰疹為同一病毒所引起的兩種不同表現(xiàn)的臨床疾病。

　　感染后可獲得持久的免疫力，但以后可發(fā)生帶狀皰疹。傳染期從出疹前1～2天至全部結(jié)痂，約7～8天。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)典型水痘：①潛伏期為10～21天，一般14天左右。出疹前1天可有低熱、厭食、有時(shí)可見猩紅熱樣皮疹。②皮疹的特點(diǎn)：開始為成批的細(xì)小、紅色斑疹或丘疹，6～8小時(shí)演變成清亮、淚滴狀水皰疹，壁薄易破形成潰瘍。24小時(shí)內(nèi)皰液從清亮轉(zhuǎn)為渾濁，然后從中心干縮而結(jié)痂。由于演變快，故在皮膚上同時(shí)存在斑疹、丘疹、水皰疹和結(jié)痂疹。黏膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處。③出疹順序：皮疹呈向心性，開始為頭皮、面部、軀干和腰部，四肢遠(yuǎn)端較少。有癢感。

　　(2)重癥水痘：見于免疫缺陷或惡性疾病的患者。表現(xiàn)為高熱、皮疹廣泛呈離心分布，四肢多，偶有血小板減少而出血，常可致死。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染：最為常見。

　　(2)水痘腦炎：可發(fā)生在出疹前，多發(fā)生在出疹后3～8天。發(fā)生率在1‰以下。臨床癥狀與一般腦炎相似。

　　(3)水痘肺炎：多見于免疫缺陷和新生兒患水痘時(shí)，發(fā)生在患病后1～5天。

　　(4)其他：可發(fā)生周圍神經(jīng)炎、腎炎、肝炎、心肌炎、關(guān)節(jié)炎等。

　　4.治療

　　主要是對(duì)癥治療，如剪短病兒指甲，戴手套以防抓傷，勤換內(nèi)衣，可用消毒水洗浴、局部涂以2%甲紫溶液。全身使用止癢鎮(zhèn)靜劑。水痘肺炎可用阿糖腺苷，每日15mg/kg靜滴，每日量在12小時(shí)內(nèi)輸入;也可用利巴韋林(病毒唑)、阿昔洛韋靜滴。

　　5.預(yù)防

　　(1)隔離患者：隔離患者至全部皮疹結(jié)痂為止。對(duì)接觸的易感者檢疫3周。

　　(2)保護(hù)易感者：水痘減毒活疫苗，可注射進(jìn)行預(yù)防。

　　(五)猩紅熱

　　1.概述 猩紅熱是由A組β溶血性鏈球菌引起的急性出疹性傳染病。臨床以發(fā)熱、咽炎、草莓舌、全身鮮紅皮疹、疹退后脫皮為特征。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)普通型：典型病例分3期：

　　1)前驅(qū)期：起病急，發(fā)熱38℃～39℃，重者40℃以上。伴有咽痛、頭痛和腹痛。咽部與扁桃體充血水腫，可見膿性分泌物，軟腭處有細(xì)小紅斑或出血點(diǎn)。病初舌被白苔，舌尖及邊緣紅腫，突出的舌乳頭也呈白色，稱白草莓舌。4～5天后，白舌苔脫落，舌面光滑鮮紅，舌乳頭紅腫突起，稱紅草莓舌(楊梅舌)。

　　2)出疹期：皮疹于發(fā)病24小時(shí)迅速出現(xiàn)，其順序先為頸部、腋下和腹股溝處，24小時(shí)內(nèi)遍及全身。皮疹的特點(diǎn)為全身皮膚彌漫性充血發(fā)紅，其間廣泛存在密集而均勻的紅色細(xì)小丘疹，呈雞皮樣，觸之沙紙感。面部潮紅無皮疹，口唇周圍發(fā)白，形成口周蒼白圈。皮膚皺折處如腋窩、肘窩及腹股溝等處，皮疹密集，其間有出血點(diǎn)，形成明顯的橫紋線，稱為帕氏(Pastia)線。在皮疹旺盛時(shí)在腹部、手足上可見到粟狀汗皰疹。

　　3)恢復(fù)期：一般情況好轉(zhuǎn)，體溫正常，皮疹沿出疹順序消退。疹退1周后開始脫皮，其順序同出疹順序，面部軀干糠屑樣脫皮，手足可呈大片狀脫皮，脫皮的程度和時(shí)間視皮疹輕重而異，脫皮期可達(dá)6周，無色素沉著。

　　(2)輕型：發(fā)熱、咽炎及皮疹等表現(xiàn)均輕，易漏診，常因脫皮或患腎炎才被回顧診斷。

　　(3)重型(中毒型)：驟起高熱，感染中毒癥狀嚴(yán)重，(可以有神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn))表現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄、驚厥及昏迷。皮疹可呈片狀紅斑，伴有出血。咽、扁桃體炎癥狀嚴(yán)重，可并發(fā)咽后壁膿腫、頸部蜂窩織炎�？沙霈F(xiàn)心肌炎、感染性休克、敗血癥和腦膜炎等。

　　(4)外科型：皮疹從傷口開始，再波及全身。傷口處有局部炎癥表現(xiàn)，無咽炎及草莓舌。

　　3.并發(fā)癥 少數(shù)患者病后2～5周可發(fā)生急性腎小球腎炎或風(fēng)濕熱。

　　4.治療

　　(1)抗生素治療：首選青霉素，肌注或靜滴，共7～10天。對(duì)青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素或頭孢菌素類抗生素治療。

　　(2)一般治療：呼吸道隔離，臥床休息，供給充足水分和營(yíng)養(yǎng)，防止繼發(fā)感染。

　　5.預(yù)防

　　(1)隔離傳染源：隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。

　　(2)切斷傳染源：消毒處理患者的分泌物及污染物，戴口罩檢查患者。

　　(3)保護(hù)易感者：對(duì)曾密切接觸患者的易感兒，可口服復(fù)方磺胺甲惡唑3～5天，也可肌注一次長(zhǎng)效青霉素60萬～120萬U。