第二節(jié)　中毒型細(xì)菌性痢疾

　　大綱明細(xì)：

　　(1)病因

　　(2)臨床表現(xiàn)

　　(3)診斷與鑒別診斷

　　(4)治療

　　考點(diǎn)明細(xì)：

　　病原體是什么?流行病學(xué)特點(diǎn)與前面講到的出疹性疾病有何重要區(qū)別?

　　臨床表現(xiàn)有哪些重要的點(diǎn)

　　細(xì)菌性痢疾，簡(jiǎn)稱(chēng)菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。臨床特征有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏凍膿血便、里急后重;中毒型細(xì)菌性痢疾(簡(jiǎn)稱(chēng)毒痢)是急性細(xì)菌性痢疾的危重型，起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴(yán)重，迅速惡化并出現(xiàn)驚厥、昏迷和休克，可導(dǎo)致死亡。本型多見(jiàn)于2～7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　(一)病因

　　病原為志賀菌屬(革蘭陰性桿菌)，簡(jiǎn)稱(chēng)痢疾桿菌，根據(jù)其抗原構(gòu)造的不同，痢疾桿菌分為四個(gè)血清群：A群，痢疾志賀菌;B群，福氏志賀菌;C群，鮑氏志賀菌;D群，宋內(nèi)志賀菌。我國(guó)以福氏志賀菌多見(jiàn)。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期多數(shù)為1～2天，短者數(shù)小時(shí)。

　　2.臨床表現(xiàn)起病急驟，突起高熱，高熱可>40℃，可伴頭痛、畏寒。迅速出現(xiàn)反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，而病初腸道癥狀多不明顯甚至無(wú)腹痛與腹瀉，常于病后6～12小時(shí)才有黏凍膿血便;也有在發(fā)熱、膿血便2～3天后發(fā)展為中毒型。

　　3.分型可分為四型。

　　(1)休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。精神萎靡，面色蒼灰，四肢涼冷、脈搏細(xì)速，呼吸、心率加快，血壓偏低、脈壓減小，重者譫妄或昏迷，皮膚花紋、濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，心音低鈍，少尿等。后期出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

　　(2)腦型(腦微循環(huán)障礙型)：反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙，意識(shí)障礙包括：煩躁、譫妄、昏睡、昏迷。顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成。

　　(3)肺型(肺微循環(huán)障礙型)：又稱(chēng)呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主。病情危重，病死率高。

　　(4)混合型：上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情更重，病死率很高。嚴(yán)重病例常合并DIC：腎衰竭，偶可合并溶血尿毒綜合征。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①夏秋季節(jié)，遇到小兒急性高熱，反復(fù)驚厥，目前呼吸微弱，淺昏迷等，就應(yīng)考慮到急性細(xì)菌性痢疾的可能;②家庭中或密切接觸者中有菌痢患者，更應(yīng)警惕;③發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀，尚未排便，可用肛拭子或灌腸，取其排泄物的沉淀物做顯微鏡檢，便檢若見(jiàn)有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞可初步確診，有時(shí)需要多次復(fù)查大便常規(guī)才能確定(病原學(xué)檢查)。

　　需與下列疾病進(jìn)行鑒別：

　　1.熱性驚厥多見(jiàn)于6個(gè)月～5歲;常在上感體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥，抽搐時(shí)間短，止驚后一般情況良好，無(wú)感染中毒的其他癥狀，一次病程中僅發(fā)生1～2次驚厥，既往多有高熱驚厥史，糞便檢查正常。

　　2.流行性乙型腦炎本病有明顯的季節(jié)性(7～9月份發(fā)生)，其高熱、驚厥、意識(shí)障礙與本病相似，腦膜刺激征可陽(yáng)性，腦脊液檢查多有改變，糞便檢查正常。

　　3.腸炎、結(jié)腸炎由其他細(xì)菌如致病性大腸埃希菌、鼠傷寒沙門(mén)菌、葡萄球菌、嗜鹽菌等

　　感染所致腸炎亦多見(jiàn)于嬰、幼兒階段，夏秋季發(fā)病率高，都是以發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀為主.大便亦可為膿血便，中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)亦會(huì)發(fā)生休克。除依據(jù)其臨床特征鑒別外，主要依據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果確診。

　　(四)治療

　　1.降溫止驚。首選物理降溫，效果不佳時(shí)采取藥物降溫。驚厥嚴(yán)重患兒可以考慮給予安定。

　　2.抗休克治療，擴(kuò)容、糾酸。必要時(shí)給予激素。

　　3.腦水腫和呼吸衰竭治療 保持呼吸道通暢;吸氧;使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，首選20%甘露醇，或與利尿劑交替使用，嚴(yán)重病例可短期加用地塞米松靜脈推注。如有早期呼吸衰竭表現(xiàn)者應(yīng)及早使用呼吸機(jī)。

　　4.抗菌治療 選用敏感強(qiáng)力廣譜抗菌藥物。

　　5.密切觀察生命體征變化并進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥處理。

　　例題：

　　1、麻疹的并發(fā)癥主要為(A )

　　A.肺炎 B.腎炎 C.腦炎 D.腸炎

　　2、預(yù)防麻疹流行最有效可行的措施是(C)

　　A.少去公共場(chǎng)所 B.隔離檢疫 C.注射麻疹預(yù)防計(jì) D.注射人血丙種球蛋白

　　3、麻疹的傳播途徑主要是(A)

　　A.呼吸道飛沫傳播 B.垂直傳播 C.血液傳播 D.蚊蟲(chóng)叮咬

　　4、典型麻疹的出疹先后順序是(A)

　　A.先由耳后，到發(fā)根、顏面、軀干(胸，背，腹)和四肢，最后到手足心

　　B.先由顏面、軀干(胸、背、腹)和四肢，到耳后、發(fā)根，最后到手足心

　　C.先由耳后，到手足心，最后到發(fā)根、顏面、軀干(胸，背、腹)和四肢

　　D.先由手足心、顏面、軀干(胸，背、腹)和四肢，最后到耳后，到發(fā)根