第一章 外科病人的體液失調(diào)

　　細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290～310mmol/L。滲透壓的穩(wěn)定對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要的意義。

　　酸堿平衡的維持 人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)作用。血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2C03最為重要。兩者比值HCO3-/H2C03=20：1。

　　第一節(jié) 體液代謝的失調(diào)

　　一、水和鈉的代謝紊亂

　　水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型：

　　(一)等滲性缺水 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍。等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。

　　治療：可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療等滲性缺水比較理想。單用等滲鹽水，可引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。

　　(二)低滲性缺水 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

　　根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

　　輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下，

　　中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下，

　　重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下。

　　治療：可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200～300ml。

　　(三)高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。

　　治療：可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體。

　　二、體內(nèi)鉀的異常

　　體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2%，正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。

　　(一)低鉀血癥 血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長(zhǎng)期進(jìn)食不足;②丟失過多：應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓;③分布異常：大量輸注葡萄糖和胰島素，或堿中毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

　　臨床表現(xiàn) 最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。低鉀性堿中毒時(shí)患者的尿卻呈酸性(反常性酸性尿)。

　　治療 補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補(bǔ)氯化鉀3～6g。靜脈補(bǔ)充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g)。待尿量超過40ml/h后，再靜脈補(bǔ)充鉀。

　　(二)高鉀血癥 血鉀濃度超過5.5mmol/L。常見的原因?yàn)椋孩俅罅枯斎氡４嫫谳^久的庫(kù)血等;②腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰竭;③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒等。

　　臨床表現(xiàn) 高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmol/L，都會(huì)有心電圖的異常變化。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖.QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。

　　治療

　　1.停用一切含鉀的藥物或溶液。

　　2.降低血鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：

　　(1)促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液。②輸注葡萄糖溶液及胰島素。③10%葡萄糖酸鈣，對(duì)抗心臟毒性。

　　(2)陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用。

　　(3)透析療法。

　　三、體內(nèi)鈣的異常

　　機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分(99%)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅 總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.25～2.75mmol/L，其中約半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。其余的45%為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。

　　(一)低鈣血癥 低鈣血癥可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、甲狀腺切除手術(shù)(尤其是雙側(cè)手術(shù))影響了甲狀旁腺。

　　臨床表現(xiàn)：口周和指(趾)尖麻木及針刺感、手足抽搐。

　　用10%葡萄糖酸鈣lO-20ml或5%氯化鈣lOml作靜脈注射，以緩解癥狀。