第二單元 病毒感染

　　第一節(jié) 病毒性肝炎

　　(一)病原學引起病毒性肝炎的病毒有五種，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　1、甲型肝炎病毒(HAV)：RNA病毒。HAV主要在肝細胞胞漿內復制，通過膽汁從糞便中排出。HAV只有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)。

　　2、乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒。完整的病毒顆粒又稱Dane顆粒。分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質即乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。

　　(2)核心抗原與核心抗體系統(tǒng)：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝細胞核內，血中無游離的HBcAg，血液中HBV顆粒經(jīng)處理后才可檢測到HBcAg，是病毒復制的標記。而核心抗體(抗一HBc)出現(xiàn)于HBsAg出現(xiàn)后35周，當抗一HBs尚未出現(xiàn)，HBsAg已消失，血中只檢出抗一HBc，此階段稱為窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是過去感染的標志：高滴度提示HBV有活動性復制。

　　(3)e抗原與e抗體系統(tǒng)：HBeAg一般僅見于HBsAg陽性血清，出現(xiàn)時間稍晚于HBsAg而消失較早，它與HBV DNA和DNAp密切相關，是HBV活動性復制和有傳染性的重要標記。在急性自限性乙型肝炎時，e抗體(抗一HBe)在HBeAg陰轉后出現(xiàn)，表示HBV復制減少,傳染性減低，一般持續(xù)l-2年�？挂籋Be長期存在時提示HBV DNA已和宿主DNA整合。

　　(4)HBV DNA位于HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時出現(xiàn)子血液中，稱為游離型HBVDNA，是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標。在慢性HBV感染時可整合到肝細胞基因組中，稱整合型HBV DNA

　　3、丙型肝炎病毒(HCV) RNA。

　　HCV的抗原抗體系統(tǒng)：由于HCV在血中濃度低，一直未能在血中檢出HCV抗原(HCVAg)�？挂籋CV并非保護性抗體，相反，它的檢出說明血液有傳染性。

　　用套式RTPCR法可直接從血清和肝組織中檢出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有傳染性的直接證據(jù)。抗病毒治療后如HCV陰轉，則是治療有效的證據(jù)。

　　4.丁型肝炎病毒(HDV)HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV的存在才能復制，基因組為RNA。一個抗原抗體系統(tǒng)。

　　5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因組為RNA�？挂籋EVIgM和IgG在血清中基本上同步出現(xiàn)，IgM消失較早，IgG于9～12月后達低水平。

　　(二)流行病學

　　1、傳染源

　　(1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其傳染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV。臨床上黃疸前期傳染性最強。

　　(2)乙型肝炎：乙型肝炎傳染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及無癥狀病毒攜帶者。

　　傳染性的大小與病毒復制指標(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否陽性有關。

　　(3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有傳染性，直至HCV RNA轉陰。急性丙肝患者中50%以上轉為慢性。

　　故慢性丙肝患者是主要傳染源。

　　HCV攜帶者也是重要傳染源。

　　(4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者為其傳染源，患者發(fā)病前9日至發(fā)病后8日均可在糞便中檢出HEV。

　　2、傳播途徑

　　(1)甲型肝炎：糞-口途徑為主要傳播途徑。

　　(2)乙型肝炎：體液傳播(包括血液)乙型肝炎的主要傳播途徑。生活中的密切接觸是次要的傳播途徑。性接觸是體液傳播的另一種方式，HBV可通過唾液、陰道分泌物排出，故性接觸也是HBV的重要傳播途徑。

　　母嬰傳播，包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式引起的HBV感染，約占我國嬰幼兒HBV感染的1/3。

　　(3)丙型肝炎：與乙肝類似

　　(4)戊型肝炎:糞-口傳播也是戊型肝炎主要傳播途徑。

　　3、人群易感性

　　(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地區(qū)，成年人大多數(shù)通過隱性感染而獲得抗一HAV-IgG;6個月以下的嬰兒可從母體被動獲得免疫，故甲型肝炎的發(fā)病集中于幼兒。甲型肝炎病后可獲得穩(wěn)固的免疫力，一般認為可維持終身。

　　(2)乙型肝炎：隨著年齡增長，通過隱性感染可獲得免疫，至30歲以后，我國有接近半數(shù)的人可檢出抗一HBs，故HBV感染多發(fā)生于嬰幼兒少年。

　　(3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV為非保護性抗體。

　　(4)戊型肝炎：普遍易感。兒童感染HEV后，多表現(xiàn)為隱性感染。成人則多表現(xiàn)為顯性感染。提示病后免疫不持久，但第二次發(fā)病未見報道。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1、病毒性肝炎的臨床分型

　　急性肝炎，包括急性黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎

　　慢性肝炎，包括慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎

　　重型肝炎，包括急性重型肝炎、亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤膽型肝炎。

　　2、各型肝炎的臨床表現(xiàn)

　　平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70(輔助記憶：前兩為急性)

　　急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)可分為3期，總病程約2～4個月。