異位妊娠

異位妊娠	1.異位妊娠的定義	★★
	2.病因病機	★★
	3.診斷與鑒別診斷	★★★
	4.臨床表現(xiàn)	★★
	5.急癥處理及手術(shù)適應(yīng)證	★★
	6.辨證論治	★★★
	7.預(yù)防與調(diào)護	★

　　異位妊娠的定義

　　凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，以輸卵管妊娠為最常見，約占90%～95%，可造成急性腹腔內(nèi)出血，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，俗稱“宮外孕”。

　　但兩者含義稍有不同，異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠;宮外孕則僅指子宮以外的妊娠，不包括宮頸妊娠和子宮殘角妊娠。

　　病因病機

　　異位妊娠的發(fā)病機理與少腹宿有瘀滯，沖任不暢，或先天腎氣不足等有關(guān)。由于孕卵未能移行胞宮，在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。

　　異位妊娠的診斷與鑒別診斷

　　根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛及相關(guān)體征，婦科檢查、尿妊娠試驗、B超、后穹隆穿刺可明確診斷。本病應(yīng)與妊娠腹痛、胎動不安、黃體破裂、急性闌尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

　　異位妊娠的臨床表現(xiàn)

　　多有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，未破損型多無明顯腹痛，或僅有下腹一側(cè)隱痛，已破損型可有腹痛、陰道不規(guī)則出血、暈厥與休克等表現(xiàn)，當(dāng)輸卵管破裂時患者突感下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，可波及下腹或全腹，有的還引起肩胛部放射性疼痛。

　　急癥處理及手術(shù)適應(yīng)證

　　1.急癥處理

　　(1)患者平臥，立即監(jiān)測生命體征，觀察患者神志。

　　(2)急查血常規(guī)、血型及交叉配血，備血，必要時輸血。

　　(3)立即給予輸氧、補液�？捎名悈⒆⑸湟�1Oml配50%葡萄糖液20ml靜推，或配5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　(4)有條件者可同時服用參附湯回陽救逆，或服生脈散合宮外孕Ⅰ號方以益氣固脫、活血化瘀。

　　(5)若腹腔出血過多，或經(jīng)以上處理休克仍不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)適應(yīng)證

　　(1)停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠者。

　　(2)休克嚴重，內(nèi)出血量多或持續(xù)出血，雖經(jīng)搶救而不易控制者。

　　(3)妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效者。

　　(4)愿意同時施行絕育術(shù)者。

　　辨證論治

　　本病辨證治療的重點是隨著病情的發(fā)展，動態(tài)觀察治療，并在有輸血、輸液及手術(shù)準備的條件下進行服藥。

　　1.未破損期 指輸卵管妊娠尚未破損者。

　　主要證候：停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)，或下腹一側(cè)有隱痛，雙合診可觸及一側(cè)附件有軟性包塊，有壓痛，尿妊娠試驗為陽性，脈弦滑。

　　治法：活血化瘀，消癥殺胚。

　　方藥：宮外孕Ⅱ號方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)加蜈蚣、全蝎、紫草。

　　2.已破損期 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。臨床有休克型、不穩(wěn)定型及包塊型。

　　(1)休克型

　　主要證候：突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細數(shù)無力，并有腹部及婦科檢查的體征。

　　治法：益氣固脫，活血祛瘀。

　　方藥：生脈散合宮外孕Ⅰ號方。

　　(2)不穩(wěn)定型

　　主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕，可觸及界線不清的包塊，兼有少量陰道流血，血壓平穩(wěn)，脈細緩。

　　治法：活血祛瘀，佐以益氣。

　　方藥：宮外孕Ⅰ號方。

　　(3)包塊型

　　主要證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止，脈細澀。

　　治法：活血祛瘀消癥。

　　方藥：宮外孕Ⅱ號方。

異位妊娠的診斷要點不包括 　　A.有停經(jīng)史 　　B.高熱 　　C.陰道出血 　　D.腹痛 　　E.尿妊娠試驗陽性
	【正確答案】B

　　胎漏、胎動不安

胎漏、胎動不安	1.胎漏、胎動不安的定義	★★
	2.病因病機	★★
	3.鑒別診斷	★★
	4.辨證論治	★★★
	5.預(yù)防與調(diào)護	★

　　胎漏、胎動不安的定義

　　妊娠期間陰道少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為“胎漏”，亦稱“胞漏”或“漏胎”。妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道“血者，稱為“胎動不安”。本病發(fā)生在妊娠早期，類似于西醫(yī)學(xué)的先兆流產(chǎn)，若發(fā)生在妊娠中、晚期，則類似于西醫(yī)學(xué)的前置胎盤。

　　病因病機

　　胎漏、胎動不安的主要病機是沖任損傷、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母體子宮內(nèi)生長發(fā)育和成熟的過程。母體和胎兒必須互相適應(yīng)，否則易發(fā)生流產(chǎn)。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個方面，任何一方有問題，均可發(fā)生胎漏、胎動不安。常見病因有。腎虛、血熱、氣血虛弱、血瘀。

　　流產(chǎn)鑒別診斷

　　胎漏、胎動不安是以胚胎、胎兒存活為前提，首辨胚胎存活與否，并要與妊娠期間有陰道出血或腹痛的疾病相鑒別。此外，本病之陰道出血還要與各種原因所致的宮頸出血相鑒別，如宮頸息肉出血。

　　辨證論治

　　本病首辨胎元未殞或已殞，胎元未殞宜保，按本病辨證論治;胎元已殞則應(yīng)去胎，按墮胎、小產(chǎn)處理。治療大法以補腎安胎為主，并根據(jù)不同的證型分別采用補。腎健脾、清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖法。

　　1.腎虛證

　　主要證候：妊娠期陰道少量下血，色淡黯，腰酸、腹痛、下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑;舌淡，苔白，脈沉細滑尺脈弱。

　　治法：補腎健脾，益氣安胎。

　　方藥：壽胎丸加黨參、白術(shù)或滋腎育胎丸。

　　2.血熱證

　　主要證候：妊娠期陰道少量出血，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，或腰酸，口苦咽干，心煩少寐，溲黃便結(jié);舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎。

　　方藥：保陰煎或當(dāng)歸散。

　　3.氣血虛弱證

主要證候：妊娠期陰道少量下血，色淡紅，質(zhì)稀薄，或小腹空墜而痛、腰酸，面色 白，心悸氣短，神疲肢倦;舌淡，苔薄白，脈細弱略滑。

　　治法：補氣養(yǎng)血，固腎安胎。

　　方藥：胎元飲。

　　4.血瘀證

　　主要證候：宿有癥積，孕后常有腰酸腹痛下墜，陰道不時出血，色黯紅，或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛或少量陰道出血;舌黯紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。

　　治法：活血化瘀，補腎安胎。

　　方藥：桂枝茯苓丸合壽胎丸。

某女，孕2個月，感輕度腰酸腹墜痛，陰道有少許出血2天。應(yīng)診斷為 　　A.胞漏 　　B.胎漏 　　C.胞阻 　　D.墮胎 　　E.胎動不安
	【正確答案】E

　　墮胎、小產(chǎn)

墮胎、小產(chǎn)	1.墮胎、小產(chǎn)、暗產(chǎn)的定義	★★
	2.病因病機	★★
	3.鑒別診斷	★★
	4.辨證論治	★★
	5.預(yù)防與調(diào)護	★

　　墮胎、小產(chǎn)的定義

　　凡妊娠12周內(nèi)胚胎自然殞墮者稱“墮胎”，妊娠12～28周內(nèi)胎兒已成形而自然殞墮者稱“小產(chǎn)”或“半產(chǎn)”，分別相近于西醫(yī)學(xué)的早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。

　　病因病機

　　發(fā)病機理主要是沖任損傷，胎結(jié)不實，胎元不固，而致胚胎、胎兒自然殞墮離宮而下，多由胎漏、胎動不安發(fā)展而來。常見病因有腎氣虛弱、氣血不足、熱病傷胎和跌仆傷胎。

　　鑒別診斷

　　本病診斷的關(guān)鍵是妊娠物是否完全墮出或產(chǎn)出，需與異位妊娠、葡萄胎相鑒別，經(jīng)婦科檢查、B超、后穹隆穿刺多可區(qū)分。

　　辨證論治

　　本病的治療原則以下胎益母為主，若胎墮完全者應(yīng)按產(chǎn)后處理，宜調(diào)養(yǎng)氣血為主。

　　1.胎墮難留證

　　主要證候：妊娠早期，陰道流血逐漸增多，色紅有塊，小腹墜脹疼痛，或妊娠中晚期，小腹疼痛，陣陣緊逼，會陰逼脹下墜，或有羊水溢出，繼而陰道下血量多，或伴心悸氣短，面色蒼白，頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)正常或紫黯，舌邊尖有瘀點，脈滑或澀。

　　治法：祛瘀下胎。

　　方藥：脫花煎或生化湯加益母草。

　　2.胎墮不全證

　　主要證候：胎殞之后，尚有部分組織殘留于子宮，陰道流血不止，甚至出血如崩，腹痛陣陣緊逼;舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。

　　治法：活血化瘀，佐以益氣。

　　方藥：脫花煎加人參、益母草、炒蒲黃。

　　滑　胎

滑胎	1.滑胎的定義	★★
	2.病因病機	★★
	3.診斷	★★
	4.辨證論治	★★★
	5.預(yù)防與調(diào)護	★

　　滑胎的定義

　　凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為“滑胎”，亦稱“數(shù)墮胎”、“屢孕屢墮”。

　　病因病機

　　主要機理：母體沖任損傷;胎元不健。

　　胞脈者系于腎。沖任二脈皆起于胞中。胎兒居于母體之內(nèi)，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任以固之。

　　病因主要有：腎虛、氣血虛弱、血瘀。

　　腎虛又分為腎氣不足、腎陽虧虛、腎精虧虛。

　　脾腎兩虛——沖任失固

　　氣血虛弱——沖任失養(yǎng)，不能攝養(yǎng)胎元→屢孕屢墮

　　血瘀——損傷沖任，氣血失和，胎元失養(yǎng)

　　診斷

　　1.病史 墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為滑胎。診斷時注意其連續(xù)性和自然隕墮的特點。多數(shù)滑胎病人，往往發(fā)生在妊娠后的相同月份，但也有部分病人滑胎不在相同月份。

　　2.檢查

　　(1)婦科檢查 了解子宮發(fā)育，有無子宮肌瘤、子宮畸形及盆腔腫物等。

　　(2)實驗室檢查 查男女雙方染色體。男子因諸多因素所導(dǎo)致的精子數(shù)目、活動力、畸形率的異常。女方查黃體功能、胎盤內(nèi)分泌功能、ABO抗原、血清抗體效價、抗心磷脂抗體等。

　　(3)輔助檢查 通過B超或子宮一輸卵管造影觀察子宮形態(tài)、大小，有無畸形、官腔粘連、子宮肌瘤、盆腔腫物，宮頸內(nèi)口情況。特別是大月份小產(chǎn)者更應(yīng)重視是否存在宮頸機能不全情況，若宮頸內(nèi)口達1.9cm以上者可診斷為宮頸內(nèi)口松弛。

　　辨證論治

　　本病主要以滑胎者伴隨的全身脈證作為辨證依據(jù)。根據(jù)有關(guān)檢查，排除男方因素或女方非藥物所能奏效的因素，針對原因辨證施治。治療滑胎應(yīng)本著預(yù)防為主，防治結(jié)合的階段性原則。孕前宜以補腎健脾，益氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任為主;孕后即應(yīng)積極進行保胎治療，并應(yīng)維持超過既往墮胎、小產(chǎn)時間2周以上，萬不可等到發(fā)生流產(chǎn)先兆以后再進行診治。對于滑胎病人應(yīng)言明“預(yù)培其損”的重要性和孕后堅持用藥的必要性。

　　1.腎虛證

　　(1)腎氣不足證

　　主要證候：屢孕屢墮，甚或應(yīng)期而墮;孕后腰酸膝軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，面色晦暗;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細滑尺脈沉弱。

　　治法：補腎健脾，固沖安胎。

　　方藥：補腎固沖丸。

　　(2)腎陽虧虛證

　　主要證候：屢孕屢墮;腰膝酸軟，甚則腰痛如折，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，大便溏薄;舌淡，苔薄而潤，脈沉遲或沉弱。

　　治法：溫補腎陽，固沖安胎。

　　方藥：腎氣丸去澤瀉，加菟絲子、杜仲、白術(shù)。

　　(3)腎精虧虛證

　　主要證候：屢孕屢墮;腰酸膝軟，甚或足跟痛，頭暈耳鳴，手足心熱，兩顴潮紅，大便秘結(jié);舌紅，少苔，脈細數(shù)。

　　治法：補腎填精，固沖安胎。

　　方藥：育陰湯。

　　2.脾腎虛弱證

　　主要證候：屢孕屢墮;腰酸膝軟，小腹隱痛下墜，納呆便溏，頭暈耳鳴，尿頻，夜尿多，眼眶黯黑，面色晦黃，面頰部黯斑;舌淡胖色黯，脈沉細滑，尺脈弱。

　　治法：補腎健脾，養(yǎng)血安胎。

　　方藥：安奠二天湯。

　　3.氣血虛弱證

　　主要證候：屢孕屢墮;頭暈?zāi)垦＃�神疲乏力，面色白，心悸氣�?舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

　　治法：益氣養(yǎng)血，固沖安胎。

　　方藥：泰山磐石散。

　　4.血熱證

　　主要證候：屢孕屢墮，孕后陰道出血，色深紅質(zhì)稠;腰酸腹痛，面赤唇紅，口干咽燥，便結(jié)尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱養(yǎng)血，滋腎安胎。

　　方藥：保陰煎合二至丸加白術(shù)。

　　5.血瘀證

　　主要證候：素有癥痼之疾，孕后屢孕屢墮;肌膚無華;舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦滑或澀。

　　治法：祛瘀消癥，固沖安胎。

　　方藥：桂枝茯苓丸合壽胎丸。

以下可診斷為滑胎的是 　　A.停經(jīng)40余天，陰道下血量少，色淡，曾自然墮胎1次，脈滑 　　B.停經(jīng)50余天，陰道下血量少，色淡，小腹墜痛，曾自然墮胎2次，脈滑 　　C.停經(jīng)50余天，。陰道下血量少，色淡，曾自然墮胎3次，脈沉滑尺弱，腰痛如折 　　D.停經(jīng)40余天，陰道下血量少，色黯，小腹脹痛拒按，曾經(jīng)人流3次，脈沉澀 　　E.停經(jīng)40余天，陰道下血量少，色淡，小腹痛，脈弱
	【正確答案】C