第三篇 檢體診斷

　　1、 體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.

　　2、 觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)

　　3、 叩診的方法:間接叩診和直接叩診.

　　4、 叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種.(過清音不屬于正常叩診音)

　　5、 正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓

類別	收縮壓(mmhg)	舒張壓(mmhg)
正常血壓	<120	<80
臨界高血壓	120~139	80~90
高血壓	>140	>90
低血壓	<90	<60

　　6、 體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長型三種

　　7、 體重指數(shù):體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標.體重指數(shù)=體重(kg)/身高^2(㎡).如體重指數(shù)³24為超重;體重指數(shù)³28作為肥胖的標準.

　　8.常見面容:

 急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時鼻翼扇動,口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;  慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等, 見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴重結(jié)核病等 貧血面容: 面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血. 肝病面容: 面色晦暗.額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病. 腎病面容: 面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病 甲狀腺功能亢進面容: 面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進癥 粘液性水腫面容: 面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見于甲狀腺功能減退癥. 二尖瓣面容: 面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄. 傷寒面容: 表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者. 苦笑面容: 發(fā)作時牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風. 滿月面容: 面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫欣綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者 肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長,下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥. 病危面容: 亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者. 面具面容: 又稱面具臉,面肌運動減少,面部呆板,無表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.

　　9,三種體位:

　　l 自動體位: 患者活動自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;

　　l 被動體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要別人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者;

　　l 強迫體位: 患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時,其體位為強迫右側(cè)臥位)

　　10,端坐呼吸: 強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)

　　11, 皮膚黃染二種原因的區(qū)別

　　黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。

　　常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。3，長期服用含有黃色素的藥物。

　　特點:

　　u 黃疸引發(fā)者特點:

　　A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染。

　　B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深。

　　u 胡蘿卜素增高引發(fā)：

　　A， 黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。

　　B， 一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。

　　C， 血中膽紅素不高，

　　D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。

　　u 服用藥物者：

　　A， 黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可出現(xiàn)于鞏膜，

　　B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越濃。

　　12,紅疹與出血點的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色.

　　13,蜘蛛痣與肝掌

　　§ 蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.

　　§ 肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.

　　14,局限性淋巴結(jié)腫大常見于:感染,結(jié)核,腫瘤; 左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結(jié)腸癌); 右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)

　　15、頭部不隨意顫動見于Parkinson病;與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動,稱De Musset征,見于嚴重主動脈關(guān)閉不全..落日眼見于腦積水.

　　16，瞳孔大小的改變

　　瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴大見于阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))

　　17、在相當于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點,外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.

　　18,草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.

　　19,扁桃體腫大的分度(三度)

　　² I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓

　　² II度腫大時扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之間;

　　² III度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線

　　扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜,見于白喉.

　　20,口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒.

　　21,頸部強直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等

　　22、頸靜脈怒張的定義及意義

　　在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).:

　　23,甲狀腺腫大的分度:

　　l 不能看出腫大但能觸及者為I度;

　　l 既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度;

　　l 腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度

　　聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進癥.

　　24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時.

　　(胸壁角部壓痛見于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等)

　　25,正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.

　　26、胸式(女)腹式(男，小孩)呼吸增減意義

　　肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時,因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑? 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強,即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運動消失見于彌漫性腹膜炎)

　　27.呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4.新生兒可達44次每分.

　　28、深大呼吸: 當嚴重代謝性酸中毒時,亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進行代償,以調(diào)節(jié)細胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸

　　29.潮式呼吸: 潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5～30秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等

　　30.間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時間,又開始呼吸,即周而復始的間停呼吸,為臨終前危象.

　　31、觸覺語顫的定義及方法，增減意義、

　　ü 觸覺語顫定義: 被檢查者發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.

　　ü 觸覺語顫方法: 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對應(yīng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長說”一”字音或重復發(fā)”一,二,二”字音,這時檢查者手掌所感受到的 震動稱觸覺語顫

　　ü 語顫減弱見于: ①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫;②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張;③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.

　　ü 語顫增強見于: ①肺實變,如大葉性肺炎實變期,肺梗塞等;②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞

　　32、正常胸部叩診音(4種):清音,濁音,實音,鼓音.胸上部的叩診音較下部相對混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.

　　肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.

　　33肺下界及移動度:平靜呼吸時,右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動度為6~8cm.

　　34胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.

　　35、三種呼吸音的區(qū)別

區(qū)別	氣管呼吸音	支氣管呼吸音	支氣管肺泡呼吸音	肺泡呼吸音
強度	極響亮	響亮	中等	柔和
音調(diào)	極高	高	中	低
吸:呼	1:1	l:3	1:1	3:1
性質(zhì)	粗糙	管樣	沙沙聲, 但管樣	輕柔的沙沙聲
正常聽診區(qū)域	胸外氣管	胸骨柄	主支氣管	大部分肺野.

　　正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實變期,病變部位可問及支氣管呼吸音;肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.

　　36、異常呼吸音聽診意義，

　　Ø 病理肺泡呼吸音

　　(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病

　　(2)肺泡呼吸音增強,如代謝性酸中毒,貧血等

　　(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄

　　(4)斷續(xù)性呼吸音, 見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄

　　(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄

　　Ø 病理支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張

　　Ø 病理支氣管肺泡呼吸音

　　▲37、二種啰音的鑒別

鑒別	干啰音	濕啰音
機理	由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.	吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音
聽診特點	1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯; 2,性質(zhì)多邊且部位變換不定; 3,音調(diào)較高,持續(xù)時間較長;4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時存在; 5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴	A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚 B,常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生 C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時存在; E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失
臨床意義	支氣管病變表現(xiàn)	肺與支氣管病變,如肺水腫

　　(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)

　　38.聽覺語音的定義及方法，增減意義

　　v 聽覺語音定義及方法: 囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.

　　v 聽覺語音減弱: 見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.

　　v 聽覺語音增強: 見于肺實變,肺空洞及壓迫性肺不張

　　39、胸膜磨擦音的聽診特點:胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時消失.

　　捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.

　　40.胸膜摩擦音的臨床意義: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:

　　①胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;

　�、谠�發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;

　�、鄯尾坎∽兝塾嬓啬�,如肺炎,肺梗死;

　�、苄啬じ叨雀稍�:如嚴重脫水;

　　⑤其他,如尿毒癥.