第四單元　泌尿系統(tǒng)疾病

　　細目一：急性腎小球腎炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　急性腎炎病因以鏈球菌感染最為常見 ，絕大多數(shù)急性腎炎與β溶血性鏈球菌A組 感染有關。

　　(二)病理

　　光鏡下基本病理改變?yōu)閺浡�性毛細血管袢及系膜區(qū)細胞增生及白細胞浸潤。嚴重者形成新月體 。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)患者有前驅感染史(潛伏期)，常以呼吸道及皮膚感染為主。1～2周后出現(xiàn)臨床癥狀。

　　1.水腫： 典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫 。

　　2.血尿： 幾乎所有的患者都有血尿。30%～40%為肉眼血尿。

　　3.高血壓： 見于80%左右的病例，多為輕中度高血壓 ，(130～140)/(90～100)mmHg。

　　4.全身癥狀： 患者常表現(xiàn)為疲乏、腰痛、厭食、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.尿液檢查：血尿及輕、中度蛋白尿 。

　　2.血液檢查：輕度貧血 。感染未愈時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞常增高。血沉增快 。

　　3.免疫學檢查 起病初期血清補體C ₃ 及總補體（CH ₅₀ ）活性下降，8周內逐漸恢復正常，此對診斷本病意義很大 。

　　4.腎功能撿查 腎功能呈一過性受損，患者血肌酐、尿素氮升高，表現(xiàn)為輕度氮質血癥，多于1～2周后隨著利尿后尿量漸增腎功能逐漸恢復正常。

　　5.腎穿刺活檢 毛細血管內增生性腎炎，以腎小球中內皮及系膜細胞增生為主，早期可有中性粒細胞和單核細胞的浸潤。免疫病理檢查可見IgG及C3沉積于系膜區(qū)與毛細血管壁，電鏡下可見上皮下駝峰狀電子致密物沉積 。

　　四、診斷

　　1.起病較急，病情輕重不一。

　　2.血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血壓及水鈉潴留癥狀。有時有短暫的氮質血癥。

　　3.部分病例有急性鏈球菌或其他微生物的感染，多在感染后1～4周發(fā)病。

　　五、西醫(yī)治療

　　本病為自限性疾病，不宜應用糖皮質激素及細胞毒藥物 ，治療以休息和對癥治療為主。

　　(一)一般治療

　　1.休息

　　2.飲食 低鹽及富含維生素的飲食，適量地攝入蛋白。

　　(二)治療感染灶

　　應用抗生素治療。首選青霉素 ，80萬～120萬單位肌注，每天2次，連用10～14天(過敏者選用大環(huán)內酯類抗生素 )。

　　(三)對癥治療

　　1.利尿

　　2.透析治療 少數(shù)患者發(fā)生急性腎衰竭應及時給予透析治療以幫助患者度過急性期。

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學中的“皮水”相似，可歸屬于“水腫”、“尿血”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機

　　主要原因為風邪外襲，肺失通調;熱毒內歸，濕熱蘊結;水濕浸潰，脾氣受困等。

　　本病初期以標實邪盛為主，以水腫為突出表現(xiàn)，病變主要在肺脾兩臟 ;

　　恢復期則虛實夾雜，病變主要在脾腎兩臟 ;

　　病久則正虛邪戀，水濕內聚，郁久化熱，灼傷脈絡，耗損腎陰。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)急性期

　　1.風寒束肺，風水相搏證

　　證候：惡寒發(fā)熱，且惡寒較重，咳嗽氣短，面部浮腫，或有全身水腫 ，皮色光澤，舌質淡，苔薄白，脈象浮緊或沉細。

　　治法：疏風散寒，宣肺行水。

　　方藥：麻黃湯合五苓散加減。

　　2.風熱犯肺，水邪內停證

　　證候：發(fā)熱而不惡寒，或熱重寒輕，咽喉疼痛，口干口渴，頭面浮腫 ，尿少色赤，舌質紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)或細數(shù)。

　　治法：散風清熱，宣肺行水。

　　方藥：越婢加術湯加減。

　　3.熱毒內歸，濕熱蘊結證

　　證候：皮膚瘡毒未愈，或有的瘡瘍已結痂，面部或全身水腫 ，口干口苦，尿少色赤，甚則血尿，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)或細數(shù)。

　　治法：清熱解毒，利濕消腫。

　　方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

　　4.脾腎虧虛，水氣泛溢證

　　證候;下肢水腫，按之凹陷不起，身重，脘痞腹脹，胃納欠佳，腰酸尿少 ，氣短乏力，舌淡，苔白膩，脈濡緩。

　　治法：健脾滲濕，通陽利水。

　　方藥：五皮飲合五苓散加減。

　　5.肺腎不足，水濕停滯證

　　證候：疲倦乏力，下肢水腫，腰酸尿少，咽部暗紅 ，或低熱，舌偏紅，苔少，脈細或細數(shù)。

　　治法：益氣扶正，利水消腫。

　　方藥：防己黃芪湯加減。

　　(二)恢復期

　　1.脾氣虛弱證

　　證候：倦怠乏力，胃納呆滯，面色萎黃 ，舌質淡紅，苔白，脈細弱。

　　治法：健脾益氣。

　　方藥：參苓白術散加減。

　　2.肺腎氣陰兩虛證

　　證候：低熱咽干，咳嗽痰少，神倦頭暈，腰膝酸軟，手足心熱 ，舌尖紅;苔薄少，脈細或細數(shù)。

　　治法：補肺腎，益氣陰。

　　方藥：參芪地黃湯加減。

　　【習題】

　　【A1型題】

　　1.急性腎小球腎炎的發(fā)病機制是

　　A.溶血性鏈球菌感染后的炎癥反應

　　B.溶血性鏈球菌感染后的免疫反應

　　C.細菌直接感染腎臟

　　D.病毒直接破壞腎臟

　　E.溶血性鏈球菌感染所致的中毒反應

　　『正確答案』B

　　2.急性腎小球腎炎的最常見病因

　　A.肺炎球菌感染

　　B.金黃色葡萄球菌感染

　　C.肺炎克雷白桿菌感染

　　D.流感嗜血桿菌感染

　　E.溶血性鏈球菌感染

　　『正確答案』E

　　3.急性腎炎的臨床特征是

　　A.大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高膽固醇血癥，明顯浮腫

　　B.血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害

　　C.高血壓，大量蛋白尿

　　D.血尿，低白蛋白血癥

　　E.血尿，大量蛋白尿

　　『正確答案』B

　　【A2型題】

　　4.患者初起惡寒發(fā)熱，全身酸痛，鼻塞流涕，經治療好轉后l天出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，午后則下肢輕度水腫。舌苔薄白，脈浮緊。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白(+)，鏡檢紅細胞(+)，白細胞0～7 個/HP。

　　其診斷是

　　A.急性腎盂腎炎

　　B.慢性腎小球腎炎

　　C.急性腎小球腎炎

　　D.急進型腎炎

　　E.慢性腎功能不全

　　『正確答案』C

　　細目二：慢性腎小球腎炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　15%～20%慢性腎炎由急性腎炎發(fā)展而來，其他細菌及病毒（如乙型肝炎病毒等）感染 均可引起慢性腎炎。

　　(二)病理

　　慢性腎炎病理改變是雙腎一致性的腎小球改變 。

　　常見的病理類型有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)、膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　慢性腎炎可發(fā)于任何年齡，但以中青年為主，男性多見 。慢性腎炎多數(shù)起病隱匿，進展緩慢，病程較長。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，但以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退 。早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多數(shù)患者有水腫，一般不嚴重，有的患者有不同程度的貧血，有的無明顯臨床癥狀。病情時輕時重，遷延難愈，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.尿液檢查 多為輕度尿異常，尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。

　　2.腎功能檢查 正�；蜉p度損傷，出現(xiàn)腎功能不全時，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，肌酐清除率降低。

　　3.血常規(guī)：腎功能受損時，常呈正細胞正色素性貧血 ，晚期尤為明顯。

　　4.腎穿刺活檢：對決定診斷、確定病理類型、擬定治療方案判斷預后有重要價值。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.尿化驗異常(蛋白尿、血尿及管型尿)。

　　2.水腫、高血壓病史1年以上。

　　3.晚期可有腎功能減退、貧血、電解質紊亂等情況的出現(xiàn)。

　　(二)鑒別診斷

　　1.原發(fā)性高血壓腎損害 多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿 ，鏡下可見少量紅細胞及管型，腎小管功能損害（尿濃縮功能減退，夜尿增多）早于腎小球功能損害 ，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。

　　2.慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎多見于女性患者，常有反復尿路感染的病史，多次尿沉渣或尿細菌培養(yǎng)陽性，腎功能損害以腎小管為主 。

　　3.Alport綜合征(遺傳性腎炎) Alport綜合征常起病于青少年（多在10歲以前），患者有腎（血尿、輕至中度蛋白尿及進行性腎功能損害）、眼（球形晶狀體等）、耳（神經性耳聾）異常，并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。

　　4.繼發(fā)性腎病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病均可表現(xiàn)為水腫、蛋白尿等癥狀，與慢性腎炎表現(xiàn)類似。但繼發(fā)性腎病通常均存在原發(fā)性疾病的臨床特征 (如狼瘡性腎炎多見于女性，常有發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹、抗核抗體陽性等;紫癜性腎炎常有皮膚紫癜、關節(jié)痛、腹痛等癥狀;糖尿病腎病則有長期糖尿病病史，血糖升高)腎臟組織病理檢查有助于鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.限制食物中蛋白及磷的入量 低蛋白及低磷飲食。

　　2.控制高血壓 治療原則：力爭把血壓控制在理想水平，即蛋白尿≥1g／d，血壓控制在125／75mmHg以下；蛋白尿<1g／d，血壓控制可放寬到130／80mmHg以下。 選擇具有延緩腎功能惡化，保護腎功能的降血壓藥物。有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿藥。對腎素依賴性高血壓應首選血管緊張素轉換酶抑制劑，或用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　3.應用血小板解聚藥 如雙嘧達莫(300～400mg/d)、阿司匹林(40～80mg/d)，對系膜毛細血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

　　4.糖皮質激素和細胞毒藥物

　　5.避免對腎有害的因素 勞累、感染、妊娠和應用腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素等)，均可能引起腎損傷，導致腎功能下降或進一步惡化，應盡量予以避免。

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學的“石水”相似，可歸屬于“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“尿血”等范疇。

　　一、醫(yī)病因病機

　　慢性腎炎主因先天稟賦不足或勞倦太甚、飲食不節(jié)、情志不遂等引起肺、脾、腎 虛損，氣血陰陽不足所致。又常因外感風、寒、濕、熱之邪而發(fā)病。

　　本病病位在腎 ，其病理基礎在于臟腑的虛損。常見有肺腎氣虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，但常因外感風、寒、濕、熱之邪而發(fā)病。由此內外互因，以致氣血運行失常，三焦水道受阻，繼而形成瘀血、濕熱、水濕、濕濁等內生之邪，其內生之邪(尤其是濕熱和瘀血)又成為重要的致病因素，損及臟腑。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)本證

　　1.脾腎氣虛證

　　證候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮腫，納呆或脘脹，大便溏薄，尿頻或夜尿多 ，舌質淡，舌有齒痕，苔薄白，脈細。

　　治法：補氣健脾益腎。

　　方藥：異功散加味。

　　2.肺腎氣虛證

　　證候：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少語懶言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛 ，面色萎黃，舌淡，苔白潤，脈細弱。

　　治法：補益肺腎。

　　方藥：玉屏風散合金匱腎氣丸加減。

　　3.脾腎陽虛證

　　證候：全身浮腫，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，納少，便溏，遺精，陽痿，早泄，或月經失調 ，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲無力。

　　治法：溫補脾腎。

　　方藥：附子理中丸或濟生腎氣丸加減。

　　4.肝腎陰虛證

　　證候：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱，口干咽燥，腰脊酸痛，遺精，或月經失調 ，舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎。

　　方藥：杞菊地黃丸加減。

　　5.氣陰兩虛證

　　證候：面色無華，少氣乏力，或易感冒 ，午后低熱，或手足心熱，腰酸痛，或見浮腫，口干咽燥或咽部暗紅，咽痛，舌質紅，少苔，脈細或弱。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：參芪地黃湯加減。

　　(二)標證

　　1.水濕證

　　證候：顏面或肢體浮腫，舌苔白或白膩，脈細或沉細 。

　　治法：利水消腫。

　　方藥：五苓散合五皮飲加減。

　　2.濕熱證：

　　證候：面浮肢腫，身熱汗出，口干不欲飲，胸脘痞悶，腹部脹滿，納食不香 ，尿黃短少，便溏不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕。

　　方藥：三仁湯加減。

　　3.血瘀證

　　證候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯，肢體麻木，舌色紫暗或有瘀斑，脈象細澀 。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：血府逐瘀湯加減、。

　　4.濕濁證

　　證候：納呆，惡心或嘔吐，口中黏膩，脘脹或腹脹，身重困倦，浮腫尿少，精神萎靡，舌苔膩，脈沉細或沉緩 。

　　治法：健脾化濕泄?jié)帷?/P>

　　方藥：胃苓湯加減。

　　【習題】

　　1.患者，男，50歲。反復浮腫，尿血3年，經常感冒。癥見面色無華，少氣乏力，午后低熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈細。檢查：血壓140/95 mmHg，尿蛋白(++)、定量3g/24小時，內生肌酐清除率48%，血尿素氮10 mmol/L。除對癥治療外，還應加

　　A.參芪地黃湯

　　B.六味地黃湯

　　C.右歸丸

　　D.左歸飲

　　E.大補元煎

　　『正確答案』A