細(xì)目五：慢性腎功能不全

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因

　　原發(fā)性腎病中，慢性腎小球腎炎最為常見，在我國的次序則為：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎 等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀可見腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或無尿等。

　　1.高血壓 很常見，可為原有高血壓的持續(xù)或惡化，也可在腎衰竭過程中發(fā)生.

　　2.水腫或胸腹水 下肢、眼瞼水腫，甚則可見胸腹水。

　　3.貧血 本病患者當(dāng)血清肌酐超過300μmol/L以上，常出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。

　　4.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) ：常有水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥，低鈣血癥等。

　　5.各系統(tǒng)并發(fā)癥

　　(1)心血管系統(tǒng) 患者可并發(fā)尿毒癥性心肌炎、心肌病、心力衰竭。

　　(2)血液系統(tǒng) 可出現(xiàn)腎性貧血。

　　(3)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 出現(xiàn)疲乏、失眠、抑郁或興奮、精神異常等癥狀。周圍神經(jīng)病變者表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、不寧腿綜合征等。

　　(4)胃腸道 食欲不振、惡心、嘔吐是常見癥狀。

　　(5)皮膚癥狀 皮膚瘙癢。

　　(6)腎性骨營養(yǎng)不良癥(簡稱腎性骨病 ) 包括纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。

　　(7)內(nèi)分泌失調(diào) 骨化三醇降低，紅細(xì)胞生成素降低，胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺激素等腎衰時作用延長。性功能障礙。

　　(8)感染 尿毒癥患者易于并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見 。透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。

　　(9)代謝失調(diào)及其他 如體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥、脂代謝異常等。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.腎功能檢查 血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升，Scr>133μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿酸升高。

　　2.尿常規(guī)檢查 可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

　　3.血常規(guī)檢查 常出現(xiàn)不同程度的貧血。

　　4.電解質(zhì)檢查 常表現(xiàn)為高鉀、高磷、低鈣等。

　　5.B超檢查 多數(shù)可見雙腎明顯縮小，結(jié)構(gòu)模糊。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　慢性腎衰竭的診斷是Ccr<80ml／min，Scr>133μmol／L，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史 。慢性腎衰竭的腎功能損害程度，可分為以下幾期。

　　1.腎貯備功能下降期 腎小球濾過率(GFR)減少至正常的約50%～80%，血肌酐正常 ，患者無癥狀。

　　2.氮質(zhì)血癥期 GFR減少至正常的約25%～50% ，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常，但小于450μmol／L ，可有輕度貧血、多尿和夜尿。

　　3.腎衰竭期 GFR減少至正常的約10%～25%，血肌酐顯著升高（約為450～707μmol／L） ，貧血較明顯，夜尿增多，水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　4.尿毒癥期 GFR減少至正常的10%以下，血肌酐高于707μmol／L ，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常(口中有尿味)已十分顯著。

　　五、西醫(yī)治療

　　(一)治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素

　　如及時控制感染、積極控制血壓、糾正電解質(zhì)紊亂、治療心力衰竭、停用腎毒性藥物等。

　　(二)延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

　　1.飲食治療 ①限制蛋白飲食;②高熱量飲食;③低磷飲食。此外，有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽。

　　2.必需氨基酸（EAA）的應(yīng)用 如果GFR≤10ml/min時，患者因食欲差、蛋白質(zhì)攝入少，會發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必須加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制劑。EAA的適應(yīng)證是腎衰竭晚期患者，一般用量為每日0.1～0.2g/kg，分3次服用。

　　3.控制全身性高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力 首選血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張索Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

　　(三)并發(fā)癥的治療

　　1.糾正水、電解質(zhì)紊亂

　　2.代謝性酸中毒的治療 輕度酸中毒時可口服碳酸氫鈉，若嚴(yán)重酸中毒，尤其伴深大呼吸或昏迷時，應(yīng)靜脈補堿。

　　3.腎性貧血的治療

　　(1)紅細(xì)胞生成素(EPO) 當(dāng)Hb<60g／L，紅細(xì)胞比積（HCT）<30% 時，就應(yīng)使用。

　　(2)補充鐵劑和葉酸 常需與EP0并用，如硫酸亞鐵口服，右旋糖酐鐵靜注，注意觀察鐵代謝情況。

　　(3)輸血或紅細(xì)胞 在嚴(yán)重貧血時，可小量輸血。

　　(四)替代治療

　　1.透析療法 透析療法可替代腎的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在臨床應(yīng)用上可互為補充。當(dāng)血肌酐高于707μmol／L ，便應(yīng)作透析治療。

　　2.腎移植 成功的腎移植會恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)，可使患者幾乎完全康復(fù)。

　　中 醫(yī)：

　　可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”、“關(guān)格”、“溺毒”、“腎勞”等范疇。

　　一、 中醫(yī)病因病機

　　腎元虛衰，濕濁內(nèi)蘊 是其根本病機，感受外邪、飲食不當(dāng)、勞倦過度、藥毒傷腎常常是其誘發(fā)及加重因素。病位主要在腎，涉及肺、脾（胃）、肝等臟腑 ，其基本病機是本虛標(biāo)實，本虛以腎元虧虛為主，標(biāo)實見水氣、濕濁、濕熱、血瘀、肝風(fēng)之證。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)本虛證

　　1.脾腎氣虛證

　　證候：倦怠乏力，氣短懶言，納呆腹脹，腰酸膝軟 ，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齒痕，苔白或白膩，脈象沉細(xì)。

　　治法：補氣健脾益腎。

　　方藥：六君子湯加減。

　　2.脾腎陽虛證

證候：面色 白或黧黑晦暗，下肢浮腫，按之凹陷難復(fù)，神疲乏力，納差便溏，或五更泄瀉，口黏口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿頻多清長 ，舌淡胖嫩，齒痕明顯，脈沉弱。

　　治法：溫補脾腎。

　　方藥：濟生腎氣丸加減。

　　3.氣陰兩虛證

　　證候：面色少華，神疲乏力，腰膝酸軟，口干唇燥，飲水不多，或手足心熱 ，大便干燥或稀，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈象沉細(xì)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，健脾補腎。

　　方藥：參芪地黃湯加減。

　　4.肝腎陰虛證

　　證候：頭暈頭痛，耳鳴眼花，兩目干澀，或視物模糊，口干咽燥，渴而喜飲，或飲水不多，腰膝酸軟 ，大便易干，尿少色黃，舌淡紅少津，苔薄白或少苔，脈弦或細(xì)弦，常伴血壓升高。

　　治法：滋腎平肝。

　　方藥：杞菊地黃湯加減。

　　5.陰陽兩虛證

　　證候：渾身乏力，畏寒肢冷，或手足心熱，口干欲飲，腰膝酸軟，或腰部酸痛 ，大便稀溏或五更泄瀉，小便黃赤或清長，舌苔白，舌胖潤有齒痕，脈沉細(xì)，全身虛弱癥狀明顯。

　　治法：溫扶元陽，補益真陰。

　　方藥：全鹿丸加減。

　　(二)標(biāo)實證

　　1.濕濁證

　　證候：惡心嘔吐 ，胸悶納呆，或口淡黏膩，口有尿味 。

　　治法：和中降逆，化濕泄?jié)帷?/P>

　　方藥：小半夏加茯苓湯加減。

　　2.濕熱證

　　證候：中焦?jié)裼艋療岢Ｒ?B>口干口苦，甚則口臭，惡心頻頻，舌苔黃膩。下焦?jié)駸峥梢娦′腰S赤或溲解不暢，尿頻，尿急，尿痛等 。

　　治法：中焦?jié)駸嵋饲寤�和�?下焦?jié)駸嵋饲謇麧駸帷?/P>

　　方藥：中焦?jié)駸嵴咭渣S連溫膽湯加減;下焦?jié)駸嵋灾�柏地黃丸或二妙丸加減。

　　3.水氣證

　　證候：面肢浮腫或全身浮腫，甚則有胸水、腹水 。

　　治法：利水消腫。

　　方藥：五皮飲或五苓散加減.

　　4.血瘀證

　　證候：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗，腰痛固定，或肢體麻木，舌紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細(xì)澀 。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：桃紅四物湯或當(dāng)歸芍藥散加減。

　　5.肝風(fēng)證

　　證候：頭痛頭暈，手足蠕動，筋惕肉，抽搐痙厥。

　　治法：鎮(zhèn)肝息風(fēng)。

　　方藥：天麻鉤藤湯加減。