第二單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病

　　細(xì)目一：心功能不全

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.病因

　　(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。

　　(2)前負(fù)荷增加 心臟瓣膜關(guān)閉不全，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　(3)后負(fù)荷增加 如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　(4)嚴(yán)重心律失常 如快速性心律失常。

　　2.誘發(fā)因素

　　(1)感染。

　　(2)心律失常。

　　(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

　　(4)過度體力勞累或情緒激動(dòng)。

　　(5)應(yīng)用心肌抑制藥物 不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬�，如β受體阻滯劑。

　　(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴(yán)重貧血等。

　　3.發(fā)病機(jī)理 循環(huán)功能的即刻、短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動(dòng)力效應(yīng)，而長(zhǎng)期調(diào)節(jié)則是依靠心肌機(jī)械負(fù)荷誘發(fā)與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心室重塑。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　心功能不全分級(jí)采用NYHA心功能分級(jí) 。

　　Ⅰ級(jí)：日�；顒�(dòng)無心力衰竭癥狀。

　　Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）。

　　Ⅲ級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

　　Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

　　(一)左心衰竭

　　以肺淤血 及心排血量降低 和器官低灌注 臨床表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 是左心衰竭最早 出現(xiàn)的癥狀。

　�、�端坐呼吸 。

　�、�夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘 ”。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血。

　　(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。

　　2.體征

　　(1)肺部 濕性啰音多見于兩肺底部。

　　(2)心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等 。

　　(二)右心衰竭

　　以體循環(huán)靜脈淤血 的表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。

　　2.體征 除原有心臟病體征外，右心衰時(shí)若有心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全 ，可有收縮期雜音 ;體循環(huán)靜脈淤血體征 ：如頸靜脈怒張 和(或)肝-頸靜脈反流征陽性 ，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。

　　(三)全心衰竭

　　左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時(shí)，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程度的減輕。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可作出診斷。

　　左心衰：呼吸困難 ;

　　右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

　　(二)鑒別診斷

　　心源性哮喘與支氣管哮喘：

　　心源性哮喘 有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性啰音 為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;

　　支氣管哮喘 多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音 為主，支氣管擴(kuò)張劑有效。

　　四、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　1.去除或緩解基本病因。

　　2.去除誘發(fā)因素。

　　3.改善生活方式，干預(yù)心血管損害的危險(xiǎn)因素。

　　4.密切觀察病情演變及定期隨訪。

　　(二)藥物治療

　　1.利尿劑

　　(1)適應(yīng)證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 。

　　(2)應(yīng)用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜 。

　　2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　(1)適應(yīng)證 所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）患者均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。

　　(2)應(yīng)用方法 ACEI應(yīng)用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。

　　(3)慎用或禁忌證 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應(yīng)慎用ACEI。

　　3.洋地黃制劑

　　(1)適應(yīng)證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者 。

　　(2)應(yīng)用方法 ： 地高辛0.125～0.25mg/d;對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。

　　(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者均不能應(yīng)用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)，盡管患者常可耐受地高辛治療，但須謹(jǐn)慎。肺心病導(dǎo)致心力衰竭常有低氧血癥，應(yīng)慎用。

　　(4)不良反應(yīng) 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。

　　(5)洋地黃中毒的處理 發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。輕者停藥可以消失。快速性心律失常者如血鉀低則可靜脈補(bǔ)鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復(fù)律;緩慢性心律失�？捎冒⑼衅�0.5～1mg，皮下注射。

　　4.β受體阻滯劑

　　(1)適應(yīng)證 心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受 。

　　(2)應(yīng)用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大，治療應(yīng)個(gè)體化。

　　(3)制劑的選擇 選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼α1受體阻滯劑卡維地洛。

　　(4)禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等。

　　以心陽虛衰 為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心 為主，涉及肝、脾、肺、腎 四臟，同時(shí)與氣（陽）、血、水 關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.心肺氣虛證

　　證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動(dòng)則加劇，神�？却�，面色蒼白 ，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。

　　治法：補(bǔ)益心肺。

　　方藥：養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減。

　　2.氣陰虧虛證

　　證候：心悸，氣短，疲乏，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗 ，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代 。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：生脈散加減。

　　3.心腎陽虛證

　　證候：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏 ，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

　　治法：溫補(bǔ)心腎。

　　方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。

　　4.氣虛血瘀證

　　證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊 ，下肢浮腫，面色灰青;唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。

　　治法：益氣活血。

　　方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

　　5.陽虛水泛證

　　證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷 ，煩躁出汗，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水 ，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

　　治法：溫陽利水。

　　方藥：真武湯加減。

　　6.痰飲阻肺證

　　證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠 ，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦�，尿少浮腫，或伴痰鳴 ，或發(fā)熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

　　治法：瀉肺化痰。

　　方藥：葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　細(xì)目二：心律失常

　　西 醫(yī)：

　　一診斷

　　各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷。

　　1.室上性心動(dòng)過速 ：

　�、傩穆士於�規(guī)則;

　　②P波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動(dòng)過速;當(dāng)心率過快時(shí)，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速;

　�、跶RS波群形態(tài)通常為室上型;

　　④S-T段與T波可無變化，但在發(fā)作中S-T段與T波可以倒置。

　　2.室性過早搏動(dòng)：

　�、貿(mào)RS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時(shí)間達(dá)0.12秒;

　�、赥波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反;

　�、鄞鷥旈g歇完全。

　　3.心房顫動(dòng)：

　　①P波消失，代之一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波(簡(jiǎn)稱為f波)。頻率為350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2導(dǎo)聯(lián)中較顯著;

　　②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可增寬畸形;

　�、鄞蠖鄶�(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間，經(jīng)洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢;

　�、墚�(dāng)心室率極快時(shí)，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動(dòng)波，此時(shí)診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異。

　　(二)西醫(yī)治療

　　1.室上性心動(dòng)過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對(duì)伴心功能不全者可作為首選 。

　　2.室性期前收縮　無器質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀影響工作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快，血壓偏高者可用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛爾。

　　3.房顫：心室率 <160次/分且血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，可用藥物控制心室率 ，常用藥物有洋地黃 與異搏定。但應(yīng)排除預(yù)激綜合征與病竇綜合征合并的房顫。