細目五：心絞痛

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

　　任何原因引起冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾 ，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。

　　二、臨床表現

　　1.癥狀

　　(1)誘因： 體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。

　　(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂內側及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部 。

　　(3)性質：是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性 ，也可有燒灼感 。

　　(4)持續(xù)時間：疼痛出現后常逐漸加重，然后在3～5分鐘 內逐漸消失，很少超過15分鐘。

　　(5)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內緩解。

　　2.體征 平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗 ，有時出現第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.心電圖 是發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最常用 的檢查方法。

　　(1)心絞痛發(fā)作時心電圖 出現典型的缺血性改變，即以R波為主的導聯中，出現S-T段壓低0.1mV(1mm)以上，有時出現T波倒置，發(fā)作緩解后恢復。

　　(2)靜息心電圖 約半數心絞痛患者在正常范圍內，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，極少數可有陳舊性心肌梗死的改變。

　　(3)心電圖運動負荷試驗 通常使用分級踏板或蹬車運動。心電圖改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點后60～80ms)持續(xù)2分鐘作為陽性標準。

　　(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測。

　　2.放射性核素檢查

　　3.冠狀動脈造影 對冠心病具有確診價值 。

　　4.超聲檢查 超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常，冠狀動脈內超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.診斷要點 根據典型的發(fā)作特點和體征，結合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

　　2.分型

　　(1)穩(wěn)定型心絞痛 即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

　　(2)不穩(wěn)定型心絞痛 主要包含以下亞型：

　�、俪醢l(fā)勞力性心絞痛：病程2個月內新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發(fā)作過)。

　�、趷夯瘎诹π孕慕g痛：病情突然加重，表現為胸痛發(fā)作次數增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。

　　③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。

　�、芄Ｋ篮笮慕g痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內發(fā)生的心絞痛。

　�、葑儺愋托慕g痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示S-T段暫時性抬高。

　　(二)鑒別診斷

　　急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續(xù)時間可達數小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯S-T段抬高，并有病理性Q波。實驗室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。

　　五、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　急性發(fā)作時應立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進行適度活動，以不出現心絞痛癥狀為度。對不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應予以休息一段時間，并嚴密監(jiān)測觀察。

　　(二)預防并發(fā)癥的治療

　　主要是治療動脈粥樣硬化 ，以預防心肌梗死、心律失常、猝死等并發(fā)癥。

　　1.降血脂

　　2.抗血小板藥 小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生率，無禁忌時應常規(guī)使用，50～1OOmg，每日1次。

　　(三)改善癥狀的治療

　　1.發(fā)作時的治療 若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。

　　2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯合使用以下三類藥物。

　　(1)硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯，另外還有長效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。

　　(2)β受體阻滯劑 常用普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用兼有.α受體阻滯作用的卡維地洛。

　　(3)鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

　　治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑 。

　　(四)不穩(wěn)定型心絞痛的處理.

　　不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預料，患者就診時應進行危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中�；蚋呶＝M的患者應住院治療。

　　1.一般處理 急性期應臥床休息1～3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～1Omg，皮下注射。如有必要應重復檢測心肌壞死標志物。

　　2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療 是本病重要的治療措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。

　　3.緩解癥狀 選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對于嚴重的不穩(wěn)定型心絞痛患者，常需三聯用藥以控制心絞痛發(fā)作。

　　4.介入和外科手術治 對于高危組患者選擇使用。

　　六、預防

　　預防可歸納為A、B、C、D、E五個方面： 

　　A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)

　　anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑

　　B.beta-blocker β受體阻滯劑，預防心律失常，減輕心臟負荷等

　　blood pressure control控制好血壓

　　C.cholesterol lowing控制血脂水平

　　cigarettes quiting戒煙

　　D.diet control控制飲食

　　diabetes treatment治療糖尿病、

　　E.education普及有關冠心病的教育，包括患者及家屬

　　exercise鼓勵有計劃的、適當的運動鍛煉

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”相類似，可歸屬于“猝心痛”、“厥心痛”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機

　　本病的發(fā)生與寒邪內侵、飲食不節(jié)、情志失調、年老體衰等因素有關，多種因素交互為患，引起心脈失養(yǎng)、心脈不暢 而發(fā)為本病。

　　本病主要病機為心脈痹阻 。病位在心， 涉及肝、脾、腎 等臟。病性總屬本虛標實，虛為氣虛、陰虛、陽虛 而心脈失養(yǎng)，以心氣虛為常見；實為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀 痹阻心脈，而以血瘀 為多見。

　　若病情進一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自止，而發(fā)為真心痛;如心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可發(fā)為心動悸，脈結代;若心腎陽虛，水邪泛濫，可出現喘咳、水腫。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.心血瘀阻證

　　證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重 ，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈青紫迂曲，脈弦澀或結代。

　　治法：活血化瘀，通脈止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　2.痰濁內阻證

　　證侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖 ，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。

　　治法：通陽泄?jié)幔�豁痰開痹。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。

　　3.陰寒凝滯證

　　證候：猝然胸痛如絞 ，天冷易發(fā)，感寒痛甚 ，形寒，甚則四肢不溫，冷汗自出，心痛徹背，背痛徹心 ，心悸短氣，舌質淡紅，苔白，脈沉細或沉緊。

　　治法：辛溫通陽，開痹散寒。

　　方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。

　　4.氣虛血瘀證

　　證候：胸痛隱隱，時輕時重 ，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結代。

　　治法：益氣活血，通脈止痛。

　　方藥：補陽還五湯加減。

　　5.氣陰兩虛證

　　證候：胸悶隱痛，時作時止 ，心悸氣短，倦怠懶言 ，頭暈目眩，心煩多夢，或手足心熱，舌紅少津，脈細弱無力或結代。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。

　　方藥：生脈散合炙甘草湯。

　　6.心腎陰虛證

　　證候：胸悶痛或灼痛 ，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細數。

　　治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

　　方藥：左歸丸加減。

　　7.心腎陽虛證

　　證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背 ，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。

　　治法：益氣壯陽，溫絡止痛。

　　方藥：參附湯合右歸丸加減。

　　細目六：心肌梗死

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

　　絕大多數心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化 。

　　二、臨床表現

　　1.誘因 ：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常等為常見誘因。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛是最常見的起始癥狀 。典型的疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。

　　(2)心律失常 見于75%～95%的患者，以發(fā)病24小時內最多見，可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。

　　(3)低血壓和休克 見于20%～30%的患者。

　　(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。

　　(5)胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者 。重癥者可發(fā)生呃逆。

　　(6)全身癥狀 有發(fā)熱和心動過速等。

　　3.體征 梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。

　　4.并發(fā)癥

　　(1)乳頭肌功能不全 總發(fā)生率可高達50%。

　　(2)心室壁瘤 主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。

　　(3)心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。

　　(4)栓塞 發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周。

　　(5)心臟破裂 少見。

　　三、實驗室和其他檢查

　　1.心電圖 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態(tài)演變過程，并有定位意義，有助于估計病情演變和預后。

　　S-T段抬高性心肌梗死 的心電圖表現特點為：

　�、賹挾�深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波時間大于0.04秒，深度大于同導聯R波的1/4，在面向心肌壞死區(qū)的導聯上出現;

　　②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯上出現;

　　③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯上出現。

　　2.放射性核素檢查 有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。

　　3.超聲心動圖 有助于了解心室壁的運動和左心室功能，協助診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。

　　4.血清心肌壞死標志物 常檢測的標志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　至少具備下列3條標準中的2條：

　　①缺血性胸痛的臨床病史；

　　②心電圖的動態(tài)演變；

　　③血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變。

　　(二)鑒別診斷

　　1.心絞痛 見心絞痛。

　　2.急性心包炎 可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現滲液時均消失，心電圖廣泛導聯均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現。

　　3.急性肺動脈栓塞 可出現胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　1.監(jiān)測 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。

　　2.臥床休息

　　3.建立靜脈通道

　　4.鎮(zhèn)痛 應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。

　　5.吸氧

　　6.硝酸甘油 只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑。

　　7.阿司匹林 所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。

　　8.糾正水、電解質及酸堿平衡失調

　　9.飲食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應使用緩瀉劑。

　　(二)再灌注治療

　　起病3～6小時內，最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通 。

　　1.溶栓療法 無禁忌證時應立即(接診患者后30分鐘內)行本法治療。

　　溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。

　　2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。

　　3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術指征者，宣爭取6～8小時 內拖行CABG。

　　(三)藥物治療

　　1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時。對伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。

　　2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。

　　3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。

　　4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應盡早使用。

　　5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復期心室的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。

　　6.極化液療法

　　(四)消除心律失常

　　消除心律失常。

　　(五)治療心力衰竭

　　主要是治療急性左心衰竭。

　　(六)控制休克

　　包括升壓、補充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。

　　(七)并發(fā)癥的處理

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學的“真心痛”相類似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機

　　本病與年老體衰、情志內傷、飲食不節(jié)、寒邪內侵等因素有關。

　　基本病機為心脈閉阻不通，心失所養(yǎng) 。病位在心，而與肝、脾、腎 相關。病性為本虛標實 ，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主;標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：胸中痛甚 ，胸悶氣促，脘腹脹滿， 煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結代。

　　治法：活血化瘀，通絡止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　2.寒凝心脈證

　　證候：胸痛徹背，心痛如絞 ，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質紫暗 ，苔薄白，脈沉細或沉緊。

　　治法：散寒宣痹，芳香溫通。

　　方藥：當歸四逆湯合蘇合香丸加減。

　　3.痰瘀互結證

　　證候：胸痛劇烈，如割如刺 ，胸悶如窒，氣短痰多 ，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

　　治法：豁痰活血，理氣止痛。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

　　4.氣虛血瘀證

　　證候：胸悶心痛，動則加重 ，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質暗淡，苔薄白，脈細弱無力或結代。

　　治法：益氣活血，祛瘀止痛。

　　方藥：補陽還五湯加減。

　　5.氣陰兩虛證

　　證候：胸悶心痛 ，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細數或結代。

　　治法：益氣滋陰，通脈止痛。

　　方藥：生脈散合左歸飲加減。

　　6.陽虛水泛證

　　證候：胸痛胸悶 ，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細。

　　治法：溫陽利水，通脈止痛。

　　方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　7.心陽欲脫證

　　證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā) ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足清至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質青紫，脈微欲絕。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥：參附龍牡湯加減