細(xì)目三：肺炎球菌肺炎

　　一、肺炎的分類

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制 分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原體肺炎、非感染性肺炎等。

　　(1)細(xì)菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎;②葡萄球菌肺炎;③克雷白桿菌肺炎④軍團(tuán)菌肺炎。

　　(2)病毒性肺炎：

　　(3)非感染性肺炎： ①放射性肺炎;②吸入性肺炎。

　　2.病理

　　肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　肺炎球菌肺炎

　　起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰 ;呼吸困難→休克性肺炎或中毒性肺炎;肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音;并發(fā)癥少見。

　　三、西醫(yī)治療

　　肺炎球菌肺炎――首選青霉素G;

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”等病證范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.風(fēng)熱犯肺 2.痰熱壅肺 3.熱閉心神 4.陰竭陽脫

　　總之，肺熱病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.邪犯肺衛(wèi)證

　　證候：發(fā)病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃 ，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù) 。

　　治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

　　方藥：三拗湯或桑菊飲加減。

　　2.痰熱壅肺證

　　證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促 ，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù) 。

　　治法：清熱化痰。寬胸止咳。

　　方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。

　　3.熱閉心神證

　　證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語，高熱不退 ，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，化痰開竅。

　　方藥：清營湯加減。

　　4.陰竭陽脫證

　　證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫 ，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚， 舌淡青紫，脈微欲絕。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

　　方藥：生脈散合四逆湯加減。

　　5.正虛邪戀證

　　證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗 ，心胸?zé)�悶，口渴欲飲，或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

　　方藥：竹葉石膏湯。

　　細(xì)目四：肺結(jié)核

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制

　　(1)病原學(xué) ：肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌 引起。

　　(2)感染途徑 ：肺結(jié)核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者 是主要傳染源。

　　2.病理： 結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死 。

　　二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀：

　　1發(fā)熱(長期午后低熱或不規(guī)則高熱)、盜汗、體重減輕;

　　2納差、乏力;

　　3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。

　　(2)體征 多無陽性體征，如肺上部尤其肩胛間區(qū) 出現(xiàn)叩診音濁、濕啰音等應(yīng)疑診肺結(jié)核。

　　(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動(dòng)性結(jié)核；成人陽性只說明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（1IU）呈強(qiáng)陽性，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶 。

　　(4)血沉 增快有助于結(jié)核活動(dòng)性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　(5)X線檢查： 對肺結(jié)核診斷有很高價(jià)值 。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。

　　(6)痰結(jié)核菌檢查： 是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù) ，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。

　　(7)纖維支氣管鏡及活組織病理檢查 ： 有助于不典型或疑難病例的診斷。

　　三、肺結(jié)核分類

　　1999年我國制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核(包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核)、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。

　　四、西醫(yī)治療

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療) 化療應(yīng)該堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物 的原則。我國應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對氨基水楊酸。

　　具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺;

　　最常用的抗結(jié)核藥――異煙肼;

　　主要不良反應(yīng)為第VIII對顱N損害的氨基糖苷類：鏈霉素。

　　五、預(yù)防

　　接種卡介苗 是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)辨證論治

　　1.肺陰虧損證

　　證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點(diǎn)，色鮮紅 ，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱 ，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗 ，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰潤肺。

　　方藥：月華丸加減。

　　2.陰虛火旺證

　　證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時(shí)時(shí)咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多 ，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月經(jīng)不調(diào) ，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰降火。

　　方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

　　3.氣陰耗傷證

　　證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見 ，納少神疲，便溏，面色白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：保真湯加減。

　　4.陰陽兩虛證

　　證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動(dòng)則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗 ，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉 ，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉 ，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

　　治法：滋陰補(bǔ)陽。

　　方藥：補(bǔ)天大造丸加減。