第九單元　妊娠病

　　細目一：概論

　　一、定義

　　妊娠：從受孕一分娩階段胎兒在母體的生長發(fā)育過程。

　　妊娠病：妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關的疾病。

　　二、范圍

　　惡阻、妊娠腹痛、異位妊娠、胎漏、小產(chǎn)、滑胎、胎萎不長、胎死不下、子滿、子腫、子暈、子癇、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠瘙癢癥、妊娠貧血、難產(chǎn)等。

　　三、發(fā)病機理

　　1.陰血偏虛，陽氣偏亢

　　2.脾胃虛弱，生化乏源

　　3.腎氣虧損，胎元不固

　　4.沖氣上逆，胃失和降

　　5.氣機郁滯，血瘀水停

　　四、治療原則

　　五、妊娠期間用藥的注意事項

　　慎用、禁用：峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品。

　　習題

　　下列除哪項外，均是妊娠禁藥(　)

　　A.峻下劑

　　B.破血劑

　　C.逐瘀劑

　　D.和血劑

　　E.有毒劑

　　[答疑編號2615010417]

　　【正確答案】D

　　細目二：妊娠惡阻

　　一、定義

　　妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈倦怠，甚至食入即吐者。

　　二、病因病機

　　三、辨證論治

　　1.脾胃虛弱證

　　主要證候：妊娠早期，惡心嘔吐不食，甚則食入即吐;口淡，嘔吐清涎，頭暈體倦，脘痞腹脹;舌淡，苔白，脈緩滑無力。

　　治法：健脾和胃，降逆止嘔。

　　主方：香砂六君子湯。

　　習題

　　患者，女，26歲，已婚。停經(jīng)2個月，尿妊娠試驗陽性。惡心嘔吐10天，加重3天，食入即吐，口淡無味，時時嘔吐清涎，倦怠嗜臥，舌淡苔白潤，脈緩滑無力。其證候是(　)

　　A.脾胃虛弱　　B.痰濕中阻

　　C.肝胃不和　　D.肝脾不和

　　E.氣陰兩傷

　　[答疑編號2615010418]

　　【正確答案】A

　　2.肝胃不和證

　　主要證候：妊娠早期，惡心，嘔吐酸水或苦水，惡聞油膩;煩渴，口干口苦，頭脹而暈，胸滿脅痛，噯氣嘆息;舌淡紅，苔微黃，脈弦滑。

　　治法：清肝和胃，降逆止嘔。

　　主方：橘皮竹茹湯或蘇葉黃連湯加姜半夏、枇杷葉、竹茹、烏梅。

　　妊娠惡阻

　　脾胃虛弱證：健脾和胃，降逆止嘔 → 香砂六君子湯

　　肝胃不和證：清肝和胃，降逆止嘔→ 橘皮竹茹湯或蘇葉黃連湯加姜半夏、枇杷葉、竹茹、烏梅

　　記憶重點

　　細目三：妊娠腹痛

　　一、定義

　　妊娠期間，因胞脈阻滯或失養(yǎng)而發(fā)生小腹疼痛者。又稱胞阻。

　　二、病因病機

　　三、辨證論治

　　1.血虛證

　　主要證候：妊娠后小腹綿綿作痛，按之痛減;面色萎黃，頭暈目眩，或心悸少寐;舌淡苔薄白，脈細滑弱。

　　治法：養(yǎng)血安胎止痛。

　　主方：當歸芍藥散。

　　2.氣滯證

　　主要證候：妊娠后小腹胸脅脹痛，或少腹脹痛;情志抑郁，噯氣吐酸，或煩躁易怒;苔薄黃，脈弦滑。

　　治法：疏肝解郁，養(yǎng)血安胎。

　　主方：逍遙散。

　　3.虛寒證

　　主要證候：妊娠后小腹冷痛，綿綿不休，喜溫喜按;面色(白光)白，形寒肢冷，納少便溏;舌淡，苔白滑，脈沉細滑。

　　治法：暖宮止痛，養(yǎng)血安胎。

　　主方：膠艾湯。

　　4.血瘀證

　　主要證候：妊娠后小腹常感隱痛不適，或刺痛，痛處不移;或宿有癥瘕;舌暗有瘀點，脈弦滑。

　　治法：養(yǎng)血活血，補腎安胎。

　　主方：桂枝茯苓丸合壽胎丸。

　　妊娠腹痛

　　血虛證：養(yǎng)血安胎止痛 → 當歸芍藥散

　　氣滯證：疏肝解郁，養(yǎng)血安胎 → 逍遙散。

　　虛寒癥：暖宮止痛，養(yǎng)血安胎 → 膠艾湯。

　　血瘀證：養(yǎng)血活血，補腎安胎 → 桂枝茯苓丸合壽胎丸

　　記憶重點

　　細目四：異位妊娠

　　一、定義

　　受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為“異位妊娠”。

　　異位妊娠與宮外孕的區(qū)別：

　　異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。宮外孕則僅指子宮以外的妊娠，不包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。

　　二、診斷

　　1.未破損型

　　(1)病史：多有停經(jīng)史及早孕反應，可有盆腔炎病史或不孕史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：多無明顯腹痛，或僅有下腹一側隱痛。

　　(3)檢查

　�、賸D科檢查：子宮頸舉擺痛，子宮稍大而軟，與停經(jīng)時間不符，一側附件可觸及薄壁之囊性腫塊，壓痛明顯。

　　②輔助檢查：妊娠試驗陽性或弱陽性。B超提示宮內(nèi)未見妊娠囊，于一側附件區(qū)可見混合性包塊，或包塊中可見胎心搏動。

　　2.已破損型

　　(1)病史：同未破損型。

　　(2)臨床表現(xiàn)：突感下腹一側撕裂樣腹痛、陰道不規(guī)則出血、暈厥與休克。

　　(3)檢查

　�、俑共繖z查：下腹部有壓痛及反跳痛。以患側為甚，腹肌緊張不明顯，可有移動性濁音。

　�、趮D科檢查：陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸舉擺痛明顯，子宮稍大而軟，但比停經(jīng)天數(shù)小;出血時子宮有漂浮感，子宮一側或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯，后穹隆飽脹。

　　陳舊性宮外孕的腫塊邊界清楚，但不易與子宮分開。

　　③輔助檢查：妊娠試驗陽性或弱陽性。B超提示宮內(nèi)未見妊娠囊，于一側附件區(qū)可見混合性包塊，甚至于包塊中可見胎心搏動，破損時子宮直腸隱窩有液性暗區(qū)。后穹隆穿刺可抽出不凝血。

　　習題

　　患者，女，32歲，已婚�，F(xiàn)停經(jīng)45天，尿妊娠試驗陽性。2小時前因與愛人吵架出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇痛，伴肛門墜脹，面色蒼白。查體：血壓80/50mmHg，左下腹壓痛、反跳痛明顯，有移動性濁音，陰道有少量出血。應首先考慮的是

　　A.小產(chǎn)　　　　B.墮胎

　　C.胎動不安　　D.異位妊娠

　　E.妊娠腹痛

　　[答疑編號2615010419]

　　【正確答案】D

　　三、急癥處理及手術適應證

　　急癥處理

　　1.患者平臥，立即測血壓、脈搏、呼吸、體溫及觀察患者神志。

　　2.急查血常規(guī)、血型及交叉配血。

　　3.立即給予吸氧、輸液。可用50%的葡萄糖液20ml加丹參注射液1Oml靜脈推注，或用5%葡萄糖液500ml加丹參注射液20ml靜脈滴注。必要時輸血。

　　4.有條件者可同時服用參附湯回陽救逆，或服生脈散合宮外孕Ⅰ號方(赤芍、丹參、桃仁)以益氣固脫，活血化瘀。

　　若腹腔內(nèi)出血多者，或經(jīng)以上處理休克仍不能糾正者，應立即手術治療。

　　5.手術適應證

　　(1)停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質部或殘角子宮妊娠者。

　　(2)休克嚴重，內(nèi)出血量多或持續(xù)出血，雖經(jīng)搶救而不易控制者。

　　(3)妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效者。

　　(4)愿意同時施行絕育術者。

　　四、辨證論治

　　異位妊娠未破損期的治法是(　)

　　A.活血化瘀，消癥殺胚

　　B.益氣固脫，活血化瘀

　　C.活血化瘀，佐以益氣

　　D.活血化瘀消癥

　　E.活血化瘀，佐以行氣

　　[答疑編號2615010420]

　　【正確答案】A

　　細目五：胎漏、胎動不安

　　一、概念

　　胎漏：妊娠期間，陰道不時有少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛下墜者，稱為“胎漏”。

　　胎動不安：妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為“胎動不安”。

　　二、與異位妊娠的鑒別

　　異位妊娠出血點滴狀褐色，少腹隱痛、突發(fā)劇痛。無組織物排出或有蛻膜組織。婦科檢查宮頸口閉，舉痛。宮體大小較孕周小或正常略大。附件可有小包塊，觸痛明顯。尿妊娠試驗(+)。B超宮內(nèi)無胚胎，宮外(多在附件)有包塊或孕囊。

　　三、病因病機

　　四、

證型	主要癥狀	全身癥狀	舌脈
			舌象	脈象
腎虛證	陰道少量下血， 色暗淡， 腰酸腹脹痛， 后曾屢孕屢墮	頭暈耳鳴， 夜尿多， 眼眶黑或 有面部暗斑	舌淡黯， 苔白	脈沉細滑， 尺脈弱
血熱證	陰道下血，色鮮紅， 或腰腹墜脹作痛	口苦咽干，心煩不安，便結溺黃	舌質紅， 苔黃	滑數(shù)
氣血虛弱證	陰道少量流血，色淡紅， 質稀薄，或腰酸脹痛或墜痛	面色白光白，心悸氣短，神疲肢倦	舌質淡， 苔薄白	細弱略滑
血瘀證	宿有癥積，陰道下血， 色暗紅，常有腰酸脹痛或墜痛		舌暗紅， 或有瘀斑	弦滑或沉弦

　　治法代表方劑

證型	治法	主方
腎虛證	固腎健脾， 益氣安胎	壽胎丸加黨參、白術
血熱證	清熱涼血， 養(yǎng)血安胎	保陰煎
氣血虛弱證	補氣養(yǎng)血， 固腎安胎	胎元飲
血瘀證	活血消癥， 補腎安胎	桂枝茯苓丸合壽胎丸加減

　　習題

　　習題

　　患者，女，34歲，已婚。自然流產(chǎn)3次，現(xiàn)又停經(jīng)42天，尿妊娠試驗陽性。晨起惡心，近2天又有陰道出血，量少、色淡暗，伴頭暈耳鳴，雙腿酸軟，舌淡苔白，脈沉滑尺弱。治療應首選(　)

　　A.胎元飲　　　　B.泰山磐石散

　　C.加味阿膠湯　　D.舉元煎

　　E.壽胎丸

　　【正確答案】E

　　治療胎漏、胎動不安血熱證應首選(　)

　　A.舉元煎

　　B.胎元飲

　　C.壽胎丸

　　D.保陰煎

　　E.圣愈湯

　　【正確答案】D