第九章 利尿藥及脫水藥

　　第一節(jié) 利尿藥

　　利尿藥是直接作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)(特別是鈉)和水的排出，從而增加尿量，消除水腫的藥物。

　　水腫常見于心、肝、腎和內(nèi)分泌等疾病，其病因雖各不相同，但主要是由于細(xì)胞間液中過量鈉和水的潴留，利尿藥能促進(jìn)腎臟排除過剩的鈉和水而消腫。

　　一、 腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位

　　正常人每日由腎小球?yàn)V過的濾液(原尿)約180升， 但每日尿量只有1—2升，表明99%以上的濾液被腎小管重吸收，僅1%左右成為終尿排出體外，不能增加腎小球?yàn)V過率的藥物。其利尿作用多不明顯。而對(duì)腎小管重吸收的功能只要有輕度抑制，就可產(chǎn)生明顯的利尿作用。目前作用的利尿藥均是通過此作用而發(fā)揮利尿作用的。

　　了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類利尿藥效應(yīng)力的高低。當(dāng)然，實(shí)際用藥效果還受藥物用量，腎血流量及血容量等因素的限制。

　　現(xiàn)有的利尿都是排鈉利尿藥，用藥后Na+和CL-的排泄都是增加，其排泄量的多少與利尿效應(yīng)力一致，對(duì)鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進(jìn)鉀排泄。因此注意補(bǔ)鉀。

　　二、 常用的利尿藥

　　(一) 高效利尿藥

　　呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼

　　藥理作用 機(jī)理：本品主要抑制髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)CL-的主動(dòng)重吸收和Na+的被動(dòng)重吸收，影響尿的稀釋和濃縮過程而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。(特異性地與CL-競(jìng)爭(zhēng)K+- Na+-2CL-共同載體蛋白的CL-結(jié)合部位，使尿中Na+，K+、CL-濃度增高，降低腎的稀釋和濃縮功能。

　　1. 利尿

　　2. 增加腎血流量

　　3. 增加PGG(對(duì)腎臟有保護(hù)作用)

　　特點(diǎn)：作用迅速、強(qiáng)大、維持時(shí)間較短，(水腫病人24小時(shí)尿量可達(dá)4-8L)

　　臨床應(yīng)用 1 消除各型嚴(yán)重水腫癥狀 因本品易致電解質(zhì)紊亂，不宜常規(guī)應(yīng)用，可選用中效利尿藥(氫氯噻嗪)

　　2 防治腎功能衰竭(用于急性腎功能衰竭少尿期靜滴甘露醇無效時(shí)，仍可生效。本品靜滴能擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，增加腎皮質(zhì)血流，并有強(qiáng)大的利尿作用，可使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗，從而防止腎小管萎縮和壞死。

　　3 急性肺水腫 靜滴 首選藥(利尿 血容量 A、V壓力 )

　　4 腦水腫 與甘露醇合用，以增強(qiáng)后者降低顱內(nèi)壓的作用

　　(蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液壓力)

　　5 加速毒物排出。

　　不良反應(yīng) 1、 水與電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥，低血鎂。

　　2、高尿酸血癥，高氮質(zhì)血癥。

　　血容量下降 細(xì)胞外液濃縮 尿酸重吸收上升

　　引起高尿酸血癥，另本品與尿酸競(jìng)爭(zhēng)分泌途徑也可使尿酸上升，此外尿素氮上升。

　　3、 胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、上腹部不適、大劑量可出現(xiàn)胃出血。

　　4、 耳毒性 利尿酸最易引起，且可發(fā)生永久性耳聾，避免與氨基或類抗生素合用。

　　利尿酸

　　作用與速尿相似，不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，可發(fā)生永久性耳聾，故較少應(yīng)用。

　　布美他尼

　　耳毒性小，對(duì)聽力有缺限及急性腎衰者宜用。

　　(二) 中效利尿藥

　　噻嗪類

　　本類藥物作用相似，但效價(jià)強(qiáng)度不同，P227而效能相同，是廣泛用于水腫和高血壓病的利尿藥。

　　藥理作用 機(jī)理：1。 主要抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部CL-和Na+的重吸收，影響腎臟，稀釋功能，使尿量增加，促Ca ++重吸收。

　　2.本品也能輕度抑制碳酸酐酶，使H- Na交換減少，促進(jìn)K- Na交換。

　　特點(diǎn)： 利尿作用起效較快(1小時(shí))，較強(qiáng)，維持時(shí)間較長(zhǎng)(12小時(shí))

　　臨床應(yīng)用 1。 用于各型水腫

　　對(duì)心源性水腫療效好，合用強(qiáng)心甙，注意補(bǔ)鉀。

　　2. 治療高血壓 多與降壓藥合用

　　3. 治療尿崩癥

　　本品抑制磷酸二醋酶 遠(yuǎn)曲小管內(nèi)CAMP上升 對(duì)水通透性上升，同時(shí)NaCL排出上升 血漿滲透壓下降 飲水下降

　　不良反應(yīng)

　　1. 電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。

　　2. 高尿酸血癥、高鈣血癥 增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收 誘發(fā)或加重痛風(fēng)。

　　3. 高血糖，高脂血癥 糖尿病慎用。(可能抑制胰島素所致)

　　可能抑制胰島素所致。

　　4. 高敏反應(yīng) 藥熱、藥疹、過敏反應(yīng)

　　5. 其他 可增高血尿素氮，加重腎功能不良，無尿及對(duì)磺胺過敏者禁用。

　　三、 低效利尿藥

　　螺內(nèi)醋

　　(安體舒通)

　　藥理作用 機(jī)理 本品與醛固酮發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，產(chǎn)生保鉀排鈉的利尿作用

　　特點(diǎn) 利尿作用緩慢，弱而持久，(利尿作用與體內(nèi)醛固酮的水平有關(guān)，僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)，才發(fā)揮作用)。

　　臨床用途 1。 適用于醛固酮增多的頑固性水腫(肝硬化，心衰、腎病)。

　　2. 與噻嗉類利尿藥配伍，以增強(qiáng)療效，減少K+的喪失。

　　不良反應(yīng) 1。 長(zhǎng)期使用可致高血鉀 腎功能不良時(shí)尤易發(fā)生(故禁用)。

　　2.性激素樣作用 男子乳房女性化，女性多毛癥等。

　　氨苯蝶啶及阿米洛利

　　藥理作用 機(jī)理 直接抑制遠(yuǎn)曲小管，集合管的的Na+-K+交換，從而產(chǎn)生輕度的保鉀排鈉的利尿作用。

　　特點(diǎn) 非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮作用。以切除腎上腺的動(dòng)物仍有留鉀利尿作用。

　　不良反應(yīng) 1。 高血鉀 腎功能不良、糖尿病、老人易發(fā)生

　　2. 葉酸缺乏 本品抑制二氫葉酸還原酶。

　　3. 巨幼紅細(xì)胞性貧血(肝硬化病人服用因此藥可發(fā)生)

　　偶可引起高敏反應(yīng)，形成腎結(jié)石等。