第七章 抗心律失常藥

　　心律失常是指心律起源部位、心搏頻率及激動傳導等任何一項出現(xiàn)異常。臨床可根據(jù)心律失常時心率的快慢，分為快速型和緩慢型心律失常兩類。緩慢型心律失常的治療藥物為異丙腎上腺素或阿托品。

　　本章主要討論快速型心律失常的藥物治療。治療快速型心律失常藥物的特點有：

　　(1)一個藥物可以治療不同的心律失常，一種抗心律失常藥可能具有多種作用。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個亞類對不同的心肌細胞具有不同的選擇性作用，因此它們的臨床應用亦有差別。

　　(3)作用機制復雜，易與其他藥物發(fā)生相互作用。

　　(4)抗心律失常藥有附加的負性肌力作用�？剐穆墒СＫ幵谀撤N條件下都可引起心律失常(致心律失常作用)。促心律失常多發(fā)生在開始用藥24～48h，72h后漸為減少。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　1.作用特點

　�、佗耦悾孩馻類主要用于心房撲動、心房顫動的復律;復律后竇律的維持，控制危及生命的室性心律失常。Ⅰb類對短動作電位時程的心房肌無效，僅用于室性心率失常。Ⅰc類適用于室上性和室性心律失常

　�、冖蝾悾鹤钄唳履I上腺素受體，降低交感神經(jīng)活性，減輕由β受體介導的心律失常。具有內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻斷劑對心率和心肌功能的抑制作用不強。β受體阻斷劑的脂溶性大小可以影響藥物的吸收和代謝。脂溶性大小為：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾>比索洛爾>阿替洛爾

　�、邰箢悾菏疑闲孕膭舆^速及心室顫動的終止和預防;其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速;陣發(fā)性心房撲動、心房顫動(包括合并預激綜合征者及持續(xù)性心房顫動)

　�、堍纛悾红o脈注射可終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速;口服減慢心房顫動、心房撲動和持續(xù)性房性心動過速

　　2.典型不良反應

　�、倬徛�型心律失常

　�、谡鄯敌孕穆墒С＜又�

　�、奂舛伺まD(zhuǎn)室性心動過速

　�、苎�流動力學障礙

　　3.禁忌證

　�、倜牢髀桑孩蚧颌蠖确渴覀鲗ё铚�者、嚴重心動過緩及病竇綜合征者

　�、谄樟_帕酮：竇房結(jié)功能障礙、嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯患者、嚴重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓及對該藥過敏者禁用;還禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器質(zhì)性心臟病伴有心功能不全的患者

　　③β受體阻斷劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)，心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。下肢間歇性跛行是絕對禁忌癥

　�、馨返馔�：甲狀腺功能異�；蛴屑韧�史者;對碘過敏者;Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支傳導阻滯(除非已安裝起搏器)和Q-T間期延長者;病態(tài)竇房結(jié)綜合征者禁用

　�、菥S拉帕米：病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者禁用;心房撲動、心房顫動伴顯性預激綜合征患者禁用;嚴重左心室功能不全和低血壓患者應禁用;妊娠早、中期婦女禁用;妊娠晚期不應使用，除非用藥的益處大于其危險性

　�、薜貭柫颍翰「]綜合征和Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯患者，以及嚴重心力衰竭患者禁用。計劃妊娠的婦女禁用注射液

　　4.藥物相互作用

　�、倜牢髀桑号c其他抗心律失常藥可能有協(xié)同作用，可用于頑固心律失常，但不宜與其他Ⅰb類藥合用;西咪替丁可使美西律血濃度發(fā)生變化

　　②普羅帕酮：避免與Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥聯(lián)合應用;可增加血清地高辛濃度;與華法林合用時，可增加華法林血漿濃度和延長凝血酶原時間;與西咪替丁合用，可增加普羅帕酮血清藥濃度

　�、郐率荏w阻斷劑：酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可降低脂溶性β受體阻斷劑的血漿濃度和半衰期;西咪替丁和肼屈嗪可提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度;β受體阻斷劑和其他降壓藥間的累加效應;吲哚美辛和其他非甾體抗炎藥可拮抗β受體阻斷劑的降壓作用

　　④胺碘酮：肝酶CYP3A4的代謝底物。西咪替丁抑制CYP3A4，增加胺碘酮血漿藥物濃度;利福平誘導CYP3A4，降低胺碘酮血漿藥物濃度;增加相應底物如地高辛、華法林等的血漿藥物濃度;與地高辛合用，增加胺碘酮血漿藥物濃度，加重對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用以及對消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用;與奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺合用，增加胺碘酮血漿濃度、效應以及尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的發(fā)生率;與地爾硫、維拉帕米合用，可發(fā)生心動過緩、房室阻滯;與β受體阻斷劑合用，可發(fā)生心動過緩、房室阻滯

　�、菥S拉帕米和地爾硫：與其他抗高血壓藥物合用時，可加重低血壓;和β受體阻斷劑合用時，可加重負性肌力作用;維拉帕米可增加卡馬西平、環(huán)孢素和茶堿的藥物濃度;當?shù)貭柫蚺cβ受體阻斷劑或抗高血壓藥物合用時可使心動過緩、低血壓、心室功能的惡化等不良作用發(fā)生疊加;西咪替丁和雷尼替丁可增加地爾硫的濃度。地爾硫可增加地高辛、環(huán)孢素和卡馬西平的濃度

　　二、用藥監(jiān)護

　　1.依據(jù)藥品的排除途徑選藥

　　在選擇用藥上，主要考慮藥物的排除途徑，以避免藥物在肝臟疾病患者中的蓄積、副作用以及是否具有受體選擇性和血管擴張作用。

　　2.停用β受體阻斷劑必須緩慢

　　(1)停用β阻滯劑應逐步撤藥，整個撤藥過程至少2周，每間隔2～3日劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4日。

　　(2)手術前停用β阻滯劑，必須至少在48h前，但毒性彌漫性甲狀腺腫和嗜鉻細胞瘤術前不能停藥。

　　3.注意胺碘酮劑量的個體差異，嚴密隨訪觀察

　　(1)胺碘酮個體反應受多種因素影響，一次調(diào)節(jié)需要較長(甚至達數(shù)月)的觀察時間才能確定療效和安全性。

　　(2)胺碘酮靜脈注射最好不要超過3~4日。

　　4.減少胺碘酮不良反應所造成的傷害

　　(1)胺碘酮引起的肺毒性最短見于用藥后1周，多在連續(xù)用藥3~12個月后出現(xiàn)。

　　(2)嚴重的消化系統(tǒng)不良反應是肝炎和肝硬化。

　　(3)易導致甲狀腺功能異常。

　　(4)靜脈使用的主要副作用是低血壓和心動過緩，減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥可以預防。

　　三、主要藥品

　　普魯卡因胺

　　【適應證】 室性心律失常。

　　【注意事項】

　　(1)對普魯卡因及相關藥物過敏者慎用。

　　(2)妊娠及哺乳期婦女慎用。

　　(3)支氣管哮喘、肝腎功能障礙、低血壓、心臟收縮功能明顯降低者慎用。

　　(4)治療房性心動過速時需在使用地高辛的基礎上應用。

　　(5)靜脈應用易出現(xiàn)低血壓，宜慢速滴注。