第七單元 病歷與診斷方法
要點一、病歷書寫格式與內容
(一)門診病歷
1.門診病歷首頁要逐項填寫。要注明科別，如有錯誤或遺漏應予更正及補充。
2.每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。
3.初診病歷的書寫要注意以下事項：
1) 病史內容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。病歷書寫重點為主訴、現病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此病有關的內容。
2) 系統(tǒng)體格檢查(一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關的陰性體征，陰重點記載。對�？魄闆r，應詳細記載。
3) 輔助檢查應根據病情而選擇進行。
4) 結合病史、體格檢查、輔助檢查、提出初步診斷
5) 處理包括所有藥品(品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。
4.復診病歷重點記錄上次就診后病情變化、藥物療效及反應及送檢結果。復查上次曾發(fā)現的陽性體征及有無新的變化。最后為復診后的處理。
5.每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。
(二)住院病歷
1.主要內容包括以下幾個方面
1) 一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。
2) 病史，包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻史、月經生育史、家族史。
3) 體格檢查
4) 實驗室及其他檢查
5) 摘要
6) 初步診斷
7) 記錄者簽名
2.入院記錄的內容同住院記錄，但應簡重點突出
3.病程記錄
4.會診記錄
5.轉科記錄
6.出院記錄
7.死亡記錄
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