要點(diǎn)二、確立診斷的步驟及原則

　　建立正確的診斷，一般經(jīng)過“調(diào)查研究、搜集資料”，“綜合分析、初步診斷”和“反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷”3個(gè)步驟。

　　1.調(diào)查研究，搜集臨床資料。正確診斷來源于周密的調(diào)查研究。包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查等，了解和搜集資料，并做到真實(shí)、全面、系統(tǒng)。

　　2.分析整理，得出初步診斷。

　　要點(diǎn)三、診斷內(nèi)容及書寫

　　1.診斷內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，其內(nèi)容包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷。如同時(shí)患多種疾病，則應(yīng)分清主次，順序排列，主要疾病在前面，次要疾病則根據(jù)其重要性依次后排。在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病為并發(fā)癥，列于主要疾病之后。與主要疾病無關(guān)而同時(shí)存在的疾病稱為伴發(fā)病，應(yīng)依序后排。一般本科疾病在前，其他科疾病在后。

　　2.病歷書寫的基本要求

　　1) 病歷編寫必須態(tài)度認(rèn)真，實(shí)事求是的反應(yīng)病情和診治經(jīng)過。

　　2) 病歷編寫應(yīng)內(nèi)容確切，系統(tǒng)完整，條理清楚，重點(diǎn)突出，層次分明。

　　3) 凡是修改和補(bǔ)充之處應(yīng)用紅色墨水書寫并簽全名。

　　例題：

　　1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確( )

　　A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性

　　C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

　　E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

　　2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確( )

　　A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析

　　C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

　　E.臨床操作及治療措施

　　3、病歷書寫不正確的是( )

　　A,入院記錄需在 24 小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

　　C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

　　E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

　　參考答案

　　1.D 2.D 3.E