第三節(jié)    問診

　　一 問診的意義及方法

　　1.問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。

　　2.方 法： 有目的，有步驟，重點突出，內容全面，避免套問、暗示。

　　要在安靜的環(huán)境下進行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學術語，盡量詢問其本人。

　　二、問診的內容

　　1.一般情況

　　2.個人生活史

　　3.問家族病史和既往病史：

　　4.問起病

　　5.問現(xiàn)在癥狀

　　《 十 問 歌》(明 張景岳)

　　一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

　　五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。

　　九問舊病十問因，再兼服藥參機變。

　　婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。

　　再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

　　(一)、問寒熱

　　寒怕冷：

　　“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減

　　外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

　　“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

　　陽氣不足，失去溫煦

　　熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

　　常見的寒熱癥狀有四個證型

　　1、惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證

　　機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱

　　根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為

　　表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕

　　表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕

　　表虛證 發(fā)熱、惡風、汗出

　　2、但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分

　　實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣(新病)

　　虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表(久病)

　　3、但熱不寒只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：

　　壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛

　　熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲

　　潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或

　　按時熱勢增高

　　•微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體

　　溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病

　　4、寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里

　　少陽�。汉疅嵬鶃頍o定時

　　外感病達半表半里階段

　　瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時

　　邪伏膜原，定時而發(fā)

　　(二)、問汗

　　概念;“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。

　　意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。

　　內容

　　1、辨汗出有無

　　2、辨汗出時間

　　3、辨汗出部位

　　1.表證辨汗

　　表證有汗--外感風邪(中風證)

　　表證無汗--外感寒邪(傷寒證)

　　2.里證辨汗

　　自汗：　氣虛或陽虛

　　盜汗：　陰虛或氣陰兩虛

　　大汗：　里熱證　　亡陽證

　　戰(zhàn)汗：　邪正相爭之轉折點

　　黃汗：　濕熱交爭

　　3.局部辨汗

　　(三)、問頭身

　　痛的病機

　　實邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡;

　　“不通則痛”

　　虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡失于濡養(yǎng);

　　“不榮則痛”

　　(四)、問疼痛性質

　　脹痛痛而有脹感，多為氣滯

　　刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致

　　走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛

　　胸脅脘腹部多為氣滯;四肢關節(jié)為行痹

　　固定痛脘腹部多為血瘀;四肢多為寒濕痹痛

　　冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽

　　灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡所致問疼痛的性質

　　絞痛痛勢劇烈如刀絞;有形實邪阻礙氣機

　　隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致

　　重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致

　　空痛氣血精血虧虛

　　掣痛-經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關

　　酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛

　　1)、頭痛

　　頭痛的部位與經(jīng)絡的關系：(從部位分)

　　頭痛連項太陽經(jīng)

　　兩側頭痛少陽經(jīng)

　　前額痛陽明經(jīng)

　　巔頂痛厥陰經(jīng)

　　2)、胸痛

　　(1)肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰

　　(2)氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒

　　(3)瘀血證胸部刺痛，固定不移

　　(4)胸陽不振，痰濁內阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背

　　(5)真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕

　　3)、脅痛 多屬肝膽病變

　　4)、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分

　　5)、腹痛

　　(1)腹痛臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變

　　(2)小腹痛臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變

　　(3)少腹痛小腹兩側痛，多屬肝膽病變

　　6)、背痛：

　　7)、腰痛 “腰為腎之府”

　　實證-寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡

　　虛證-腎虛及腎的實質性病變

　　8)、四肢痛：

　　四肢關節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風寒濕邪所致;獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛

　　9)、周身疼痛：

　　四、問頭身胸腹不適

　　(一)頭暈：有暈眩之感，視物旋轉，站立不穩(wěn)

　　肝火上炎暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)

　　肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數(shù)

　　氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細

　　痰濕內阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑

　　瘀血阻絡多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡不通;

　　問頭身胸腹不適

　　(二)胸悶：與心、肺有關

　　(三)心悸：心悸心中悸動不安

　　怔忡心跳劇烈

　　(四)脅脹：肝膽病變

　　(五)脘痞：脾胃病變

　　(六)腹脹： 喜按屬虛：脾虛不能運化

　　拒按屬實：氣機阻塞不通

　　(七)身重：與脾肺有關，水腫，濕困等

　　(八)麻木：氣血虧虛，肝風內動，痰飲瘀血