第二章   四診

　　第一節(jié) 望診

　　望診注意事項(xiàng)：

　　(1)光線

　　(2)動(dòng)作熟練、敏捷“一望而得”

　　(3)有步驟、有重點(diǎn)

　　先全身→分部;上→下，頭→足

　　望神 望色 望形態(tài) 望姿態(tài)

　　一、望神

　　(一)望神的含意：

　　神是人體生命活動(dòng)的總稱

　　廣義──指整個(gè)人體生命活動(dòng)

　　的外在表現(xiàn)：生命

　　狹義──人體的精神活動(dòng)：精神

　　(二)望神的原理和意義

　　•先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精

　　•神、精、氣三者同盛同衰

　　•精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺

　　望神可以了解臟腑精氣的盛衰

　　“得神者昌，失神者亡”

　　(三)望神的要點(diǎn)

　　•目光(重點(diǎn))、神情、氣色

　　•體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)

　　得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

　　得神：有神、精充氣足神旺

　　面色：面色潤(rùn)澤

　　兩目：活動(dòng)靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神

　　言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)正常、呼吸氣息平順

　　形態(tài)：形體壯實(shí)、肌肉不削、形體活動(dòng)正常

　　精神：精神充沛、神清、對(duì)外界反應(yīng)合理

　　飲食：正�；蛏詼p

　　臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好

　　失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

　　失神：無(wú)神、精損氣虧神衰

　　面色：晦暗暴露

　　兩目：活動(dòng)遲鈍、目無(wú)精采

　　言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)失常、呼吸氣息低弱

　　形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強(qiáng)迫體位、反

　　應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線

　　精神：神志不清，精神萎靡不振，對(duì)外界反應(yīng)失常

　　臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰敗(虛)

　　假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

　　假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象，

　　臨終前預(yù)兆(回光反照，殘燈復(fù)明)

　　面色：突然顴紅如妝

　　兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露

　　言語(yǔ)呼吸：突然言語(yǔ)不休、聲音轉(zhuǎn)亮

　　精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識(shí)似清

　　飲食：突然思食、索食

　　臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽(yáng)即將離決

　　陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越

　　假神

　　1、神氣不足：輕度失神 虛證患者

　　2、神志異常

　　癲--抑郁型(濕痰蒙閉)

　　狂--興奮型(痰火擾心)

　　癇--發(fā)作型(肝風(fēng)挾痰上擾)

　　望神的注意事項(xiàng)

　　1、重視診察病人時(shí)的第一印象

　　2、做到神形合參

　　3、抓住重要癥狀和體征

　　4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

　　二、望面色

　　•望色，又稱色診，是醫(yī)生通過(guò)觀察病人全身皮膚色澤變化來(lái)診察病情的方法。

　　•一般以望面部色澤為主

　　(一)面部色診原理

　　面部色診原理：面部血脈分部豐富

　　“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”

　　(1)色澤是臟腑氣血之外榮

　　(2)面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系

　　(二)面部色診的意義

　　1、判斷氣血的盛衰：

　　2、識(shí)別病邪的性質(zhì)：

　　3、確定疾病的部位：

　　氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫

　　預(yù)后較好，其病易治

　　氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，

　　預(yù)后不佳，其病難治

　　色與澤的關(guān)系

　　色與澤，又稱“氣色”

　　色屬陰，主血，反映血液的盈虧

　　澤屬陽(yáng)，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰

　　《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法

　　(1)按照五色與五臟對(duì)應(yīng)的關(guān)系

　　青--肝

　　赤--心

　　黃--脾

　　白--肺

　　黑--腎

　　按照顏面的臟腑分部位診圖(1)

　　按照顏面的臟腑分部位診圖(2)

　　(三)望色十法

　　(四)常色與病色

　　1、常色：健康人面部的色澤

　　紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄──有胃

　　氣，有神氣

　　(1)主色──面色、膚色一生不變的色澤

　　(2)客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色

　　常色

　　2、病色

　　(1)五色善惡順逆

　　•善色-五色光明潤(rùn)澤

　　雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好

　　•惡色-枯槁、晦暗、暴露

　　氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差

　　《素問(wèn)　五臟生成篇》

　　青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、

　　白如豕膏、黑如烏羽

　　青如草茲、赤如血、黃如枳實(shí)、白如枯骨、黑如

　　(2) 五色主病

　　1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)

　　面色淡青或青黑-陰寒內(nèi)盛

　　面色青灰，口唇青紫-心陽(yáng)虛衰

　　面色青灰，突發(fā)劇烈心痛-心陽(yáng)暴脫

　　眉間、唇周青灰-小兒驚風(fēng)

　　2、赤色　　主熱證，亦可主戴陽(yáng)證

　　實(shí)熱：滿臉通紅、目赤

　　虛熱：午后顴紅

　　戴陽(yáng)證：面紅如妝

　　3、黃色　　主虛證、 濕證

　　虛證：脾虛──黃胖(黃而虛浮)

　　血虛──萎黃(淡黃枯槁無(wú)光)

　　黃疸：陽(yáng)黃──黃而鮮明如橘子

　　陰黃──黃而晦暗如煙熏

　　4、白色　 主虛證、寒證、脫血、奪氣

　　淡白無(wú)華──氣血不足

　　恍 白 ──陽(yáng)虛水泛

　　蒼 白──陽(yáng)氣暴脫或陰寒凝滯

　　大失血證

　　5、黑色　 主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血

　　腎虛：陽(yáng)虛──面黑暗淡

　　陰虛──黑而干焦

　　水飲：眼眶黑

　　瘀血：黧黑，肌膚甲錯(cuò)

　　(五)色、脈、證合參

　　•1.注意病色與常色的比較

　　•2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合

　　•3.注意面部色澤的動(dòng)態(tài)變化

　　•4.注意非疾病因素對(duì)面色的影響

　　小結(jié)

　　1、神的含義、得神、失神、假神

　　2、常色：主色、客色

　　3、病色：五色善惡

　　4、五色主病

　　三、望形態(tài)

　　望形體

　　扁平胸──肺腎陰虛或氣陰兩虛

　　桶狀胸──肺腎虛損、伏飲積痰

　　雞 胸──先天不足、后天失養(yǎng)

　　呼吸節(jié)律不整──多為重病

　　腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、積聚

　　腹壁青筋暴露──多屬肝郁血瘀

　　臍部突起──水腫、臌脹

　　腹部凹陷──腹皮甲錯(cuò)，深凹著脊(舟狀腹)：

　　精氣耗竭，多屬病重

　　四肢腫脹──多見(jiàn)于水腫病

　　膝部腫大──熱痹：風(fēng)濕郁久化熱

　　鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛

　　龜 背 ──先天不足、或后天調(diào)理失宜

　　背曲肩隨──心肺精氣衰敗

　　脊疳──極度消瘦，脊骨突出

　　“膝內(nèi)翻”(“O”型腿)

　　“膝外翻”(“X”型腿)

　　二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)

　　小腿青筋暴露──多屬血瘀

　　手指變形──梭狀指：風(fēng)濕久蘊(yùn)，筋脈拘攣

　　杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻

　　望姿態(tài)

　　•喜動(dòng)　仰臥　常揭衣被者　陽(yáng)證

　　•喜靜　俯臥　喜加衣被者　陰證

　　•角弓反張 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

　　•循衣摸床，撮空理線 邪熱擾心

　　四、望頭頸五官九竅

　　(一)望頭面頸項(xiàng)與頭發(fā)

　　(一)望頭面

　　1、頭形

　　過(guò)小──囟門(mén)早閉

　　過(guò)大──先天性腦積水

　　均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全(腎精虧虛)

　　2、囟門(mén)

　　高突：“囟填”──多屬實(shí)證、熱證

　　下陷：“囟陷”──多屬虛證

　　遲閉、不閉：“解顱” ──腎氣不足

　　3、頭搖

　　4、面腫 水腫：陽(yáng)水、陰水

　　火腫：紅腫熱──火毒邪熱上攻

　　5、腮腫：耳下腫痛──感受時(shí)邪熱毒

　　6、口眼歪斜：中風(fēng)

　　(二)、望頸項(xiàng)

　　癭瘤──頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如

　　瘤，逐漸 長(zhǎng)大，可隨吞咽移動(dòng)。

　　肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)

　　瘰疬──頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串

　　珠，歷歷可數(shù)。

　　肺腎陰虛、感受風(fēng)火時(shí)毒

　　項(xiàng)強(qiáng)──溫病火毒上攻，或太陽(yáng)經(jīng)證

　　項(xiàng)軟──腎氣虧虛、或病危

　　頸脈搏動(dòng)──

　　安靜明顯：肝陽(yáng)上亢(高血壓)、水腫病

　　臥位怒張：哮喘、征忡(心腎陽(yáng)虛，水氣凌心)

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　　“驚恐貌”──小兒驚風(fēng)、狂犬病

　　“苦笑貌”──新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

　　“獅 面”──麻風(fēng)病

　　(三)、頭發(fā)

　　發(fā)黑濃密潤(rùn)澤腎氣盛，精血充足

　　發(fā)黃稀疏干枯精血不足

　　片狀脫發(fā) 血虛受風(fēng)

　　白 發(fā) 腎虛 稟賦不足

　　小兒發(fā)結(jié)如穗疳積

　　望目：

　　1、五輪學(xué)說(shuō)：

　　心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪

　　肝──黑睛──風(fēng)輪

　　肺──白睛──氣輪

　　脾──眼胞──肉輪

　　腎──瞳人──水輪

　　2、診眼神

　　3、目部色診

　　目赤腫痛──熱證

　　眥赤：心火

　　白睛赤：肺火

　　全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻

　　眼胞紅腫濕爛：脾火

　　白睛黃──黃疸(濕熱、寒濕)、脂肪沉著

　　目眥淡白──血虛、失血

　　目胞色黑晦暗──腎虛

　　4、目形主病

　　目胞浮腫──水腫

　　老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束

　　目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足

　　眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤(單側(cè))

　　針眼、眼丹──風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻

　　眼生翳膜(白內(nèi)障)、胬肉攀睛

　　昏睡露晴──脾虛、疳積

　　5、目態(tài)主病

　　瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒(川烏、有機(jī)磷農(nóng)藥)

　　瞳孔擴(kuò)大──腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障

　　目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重

　　眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷

　　望耳：

　　正常人──耳廓紅潤(rùn)，厚薄適中

　　(腎精充足)

　　1、色澤變化：

　　潤(rùn)枯潤(rùn)：腎氣充足 枯：先天腎陰不足

　　淡白──氣血虧虛，白而薄腎敗(垂危)

　　青黑──痛、寒

　　干枯焦黑──腎精虧耗

　　紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻

　　耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆

　　2、形態(tài)變化：

　　肉厚潤(rùn)澤──先天之腎精充足

　　耳薄干枯──腎精不足

　　耳廓甲錯(cuò)──久病瘀血、腸癰

　　3、耳道分泌物

　　膿耳──耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎

　　望鼻：

　　1、五色變化

　　鼻頭色青腹中冷痛

　　鼻頭色黃里有濕熱

　　鼻頭色白亡血

　　鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱

　　鼻頭色微黑有水氣

　　鼻頭色明潤(rùn)無(wú)病 或病將愈

　　2、形態(tài)變化與意義：

　　鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱

　　鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊(yùn)熱

　　鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風(fēng)惡候

　　鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕(久病)

　　鼻流清涕──外感風(fēng)寒或陽(yáng)氣虛弱

　　鼻流濁涕──外感風(fēng)熱

　　鼻流腥臭膿涕(鼻淵)──肝膽濕熱

　　鼻衄──肺胃蘊(yùn)熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)

　　望口唇：

　　1、色澤

　　唇色紅潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)和

　　淡白──血虛、氣血兩虛(血不上榮)

　　深紅──實(shí)熱 深紅而干──熱盛傷津

　　赤腫而干──熱極

　　紫暗或暗黑──瘀血

　　2、形態(tài)變化與意義

　　(1)口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺

　　(2)口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)

　　(3)口唇靡爛──色紅：脾胃積熱

　　淡紅：虛火

　　鵝口瘡：心脾積熱

　　(4)口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結(jié)

　　(5)口腔粘膜斑點(diǎn)──麻疹粘膜斑

　　口撮──上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

　　口僻──口角向左或右歪斜：中風(fēng)

　　口角掣動(dòng)──動(dòng)風(fēng)之象

　　望齒與齦：

　　1、望齒

　　牙齒潔白潤(rùn)澤──津液內(nèi)充，腎氣充足

　　干燥如枯骨──陰液已傷(胃陰或腎精)

　　牙齒松動(dòng)──腎虛

　　咬牙嚙齒──動(dòng)風(fēng)、小兒蟲(chóng)積、胃有積滯

　　2、望齦

　　正常──色淡紅而明潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)勻

　　淡白──血虛、失血

　　牙齦腫痛──胃火上炎

　　齒衄──兼紅腫：胃火上炎

　　紅腫不甚：脾虛失攝

　　望咽喉：

　　1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點(diǎn)(乳蛾)

　　──實(shí)熱(肺胃熱毒壅盛)

　　紅色嬌嫩，腫痛不甚

　　──虛熱(腎水虧少，虛火上炎)

　　2、偽膜 松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛

　　堅(jiān)韌、著實(shí)、刮不去、出血：白喉

　　3、辨膿液

　　咽喉局部紅腫高大，有波動(dòng)感膿已成

　　壓之堅(jiān)硬膿未成

　　望下竅：

　　1、望前陰

　　陰囊腫──水疝：陰囊水腫

　　狐疝：疝氣

　　陰挺──子宮下垂：脾虛下陷

　　陰部濕疹──肝膽濕熱下注

　　(二)后陰

　　肛癰──濕熱下注或外感熱毒

　　肛裂──燥熱

　　痔瘡──風(fēng)燥濕熱

　　肛瘺──同肛癰、痔瘡

　　脫肛──中氣下陷