42、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 道題選C

　　小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過(guò)1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見(jiàn)

　　43、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C

　　肝功能減退時(shí)對(duì)雌激素的滅能作用減弱，致使雌激素在體內(nèi)蓄積，通過(guò)負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體—性腺軸，致使雄激素減少，出現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮。肝掌與雌激素增多有關(guān)。

　　44、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化失代償期時(shí)，門(mén)靜脈壓增高，鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損為食管及胃底靜脈曲張的征象。而食管及胃底靜脈曲張是診斷門(mén)靜脈高壓最可靠的指標(biāo)。(以上內(nèi)容來(lái)自本科第六版內(nèi)科學(xué)教材)故本題應(yīng)選擇答案E。

　　B超示：肝內(nèi)回聲粗糙不均，只能提示肝臟有病變，并不能直接完全提示肝硬化的診斷。

　　45、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血后大量血液積聚在腸道內(nèi)，被細(xì)菌分解，產(chǎn)氨，再吸收入血，加重肝性腦病，所以選C

　　弱酸溶液洗腸可以減少氨的生成，所以可以預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

　　46、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　A.高蛋白飲食 肝硬化患者以高熱量高蛋白食物為主，而肝性腦病以限制蛋白為主，這是內(nèi)科學(xué)教材原話

　　B.低鹽飲食 減少鈉水的潴留,減少腹水

　　C.臥床休息 有助于減少腹水

　　D.強(qiáng)烈利尿 會(huì)引起電解質(zhì)紊亂,低鉀,有效血量不足,引起誘發(fā)肝性腦病,肝腎綜合癥

　　E.腹腔積液濃縮回輸 有助于減少腹水

　　47、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題選擇B.

　　肝功能減退臨床表現(xiàn)：

　�、偃�身情況較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等;

　　②消化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉，可伴有黃疸;

　�、塾谐鲅獌A向和貧血。出血傾向的原因可能與毛細(xì)血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和量異常(脾功能亢進(jìn))等因素有關(guān)。

　�、軆�(nèi)分泌紊亂，因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌;

　�、堇^發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫;

　　⑥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見(jiàn)低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。

　　48、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C，B超檢查是作為診斷的輔助手段，B超檢查對(duì)確診的可靠性不如腹腔鏡直視下活檢;

　　49、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　肝臟儲(chǔ)備功能的試驗(yàn),除Child分級(jí)外,還有半乳糖清除試驗(yàn)、利多卡因試驗(yàn)、咖啡因清除試驗(yàn)、氨基比林呼吸試驗(yàn)

　　吲哚青綠(ICG)實(shí)驗(yàn)敏感性高，準(zhǔn)確可靠，是目前公認(rèn)的一種測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能比較理想的方法。ICG注入人體后不經(jīng)肝外組織器官排泄，只由肝細(xì)胞選擇性攝取，以游離形式經(jīng)肝細(xì)胞微細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄至膽管，排泄至腸道后，完全隨糞便排泄，不參與腸肝循環(huán)。單位時(shí)間內(nèi)測(cè)定ICG的滯留路率及其消失率，有助于了解肝臟的排泄功能。同時(shí)測(cè)定血中ICG15分鐘潴留率和ICG消失率，較單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果更為可靠，但I(xiàn)CG消失率檢測(cè)需短時(shí)間內(nèi)多次抽血，難以作為常規(guī)應(yīng)用，臨床上仍以ICG15分鐘潴留率常用。

　　50、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無(wú)阻塞，而ACE2個(gè)疾病都可以有相同變化

　　氨基比林呼吸試驗(yàn)

　　在口服14C標(biāo)記的氨基比林之后，氨基比林在肝臟代謝，兩小時(shí)后檢測(cè)呼吸中的14CO2。急性肝炎和肝硬化的病人其排泄減少。可以作為酒精性肝炎和肝硬化病人能否經(jīng)受外科手術(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[14C]氨基比林的酶代謝通路對(duì)維生素B12和葉酸、氨基酸缺乏、全身感染、甲狀腺功能異常是敏感的。這一試驗(yàn)的局限性是其對(duì)由于膽汁郁積或肝外阻塞所致的肝功異常缺乏敏感性。

　　尿膽原和膽紅素可以做鑒別，但題干問(wèn)的是最確切的方法。

　　十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無(wú)阻塞。

　　51、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代償時(shí)，常會(huì)突然或逐漸發(fā)生少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等功能性腎功能衰竭的表現(xiàn)，而此時(shí)腎臟并無(wú)器質(zhì)性病變，稱(chēng)此為肝腎綜合征(或肝性腎功能衰竭

　　52、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的始動(dòng)因子是門(mén)靜脈阻力的增加。

　　在門(mén)靜脈高壓的后果中，依次是側(cè)支循環(huán)建立;腹腔積液形成;脾腫大。

　　在肝硬化早期，35%-50%的病人有脾腫大。

　　在門(mén)靜脈的側(cè)支循環(huán)中，臨床上特別重要的是胃冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈分支間交通支，也就是食管胃底靜脈叢的曲張。這一交通支離門(mén)靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大，經(jīng)受門(mén)靜脈高壓也最早、最大，因而食管下段和胃底粘膜下層發(fā)生靜脈曲張最早、最顯著。

　　53、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化失代償期往往會(huì)出現(xiàn)腹水，俗稱(chēng)肝腹水。肝腹水是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，一般來(lái)說(shuō)肝腹水量越大，反復(fù)次數(shù)越多，預(yù)后越不好。

　　肝硬化失代償期門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)為食道靜脈曲張、脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致大出血。其來(lái)勢(shì)兇猛，出血量急而多，常涌吐而出。

　　所以選C

　　54、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 失代償期肝硬化

　　1.癥狀

　　(1)食欲減退：為最常見(jiàn)癥狀，在進(jìn)展性肝病病人中十分明顯，有時(shí)伴惡心、嘔吐。

　　(2)乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴(yán)重乏力，常與肝病活動(dòng)程度一致。

　　(3)腹脹：為常見(jiàn)癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。

　　(4)腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關(guān)，有脾周?chē)�炎時(shí)可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。

　　(5)腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。

　　(6)體重減輕：為多見(jiàn)癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。

　　(7)出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫斑或出血點(diǎn)，女性常有月經(jīng)過(guò)多。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗(yàn)異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。

　　55、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多，是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制.脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，腹水是門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn).尤其側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，對(duì)門(mén)靜脈搞壓的診斷有特征性意義。這是記憶考點(diǎn)

　　56、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在正常情況下，門(mén)靜脈壓的正常值約在13～24cmH2O;門(mén)靜脈的主干是由腸系膜上靜脈和脾 靜脈匯合而成;門(mén)靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出的阻力形成并維持;門(mén)靜脈系 與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，這些交通支正常情況 下都很細(xì)小，血流量都很少;當(dāng)門(mén)靜脈壓增高，即門(mén)靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)的是充血性 脾腫大。

　　57、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AD也可以使全血細(xì)胞減少，但不是最主要的，最主要的原因是脾功能亢進(jìn)。肝硬化門(mén)脈高壓患者，脾大,脾功能亢進(jìn),導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。

　　58、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 答案是D

　　病理是確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，在病理肝硬化的表現(xiàn)就是假小葉的形成。

　　59、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 答案選擇：C

　　解析：肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。本病早期可無(wú)明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門(mén)靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

　　肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因。

　　故對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后有意義的是，腹水的檢查、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病等。

　　60、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　透明質(zhì)酸(HA)為細(xì)胞外基質(zhì)主要成分之一，是由蛋白質(zhì)與糖胺多糖共價(jià)結(jié)合形成的一類(lèi)糖蛋白。肝硬變時(shí)，尤其晚期肝硬變肝內(nèi)可有大量糖胺多糖合成并沉淀，HA在判定肝纖維化或肝硬變病變活動(dòng)中較為敏感。

　　61、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　應(yīng)該是繼發(fā)性醛固酮增多，其他選項(xiàng)都是腹水形成原因，而原發(fā)性醛固酮增多是原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病原因

　　62、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化病:灌腸或?qū)�瀉 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(pH50~6.0，500~600ml)清潔灌腸，口服輕瀉劑如乳果糖、山梨醇、大黃等(以每日排便2~3次為宜。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸應(yīng)作為首選治療，但HE患者多伴有門(mén)脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度應(yīng)用不當(dāng)或頻繁使用，可加重腸黏膜損害

　　63、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題問(wèn)的是較沒(méi)有意義的檢查方法，腦CT對(duì)肝性腦病不具有診斷意義。所以此題選CT檢查。

　　肝性腦病時(shí)，血氨升高使得患者引發(fā)精神癥狀，但是腦部沒(méi)有病變，所以CT不具有診斷意義。

　　64、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 原發(fā)性膽汁性肝硬化【輔助檢查】

　　血脂、血清膽酸，結(jié)合膽紅素，AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，轉(zhuǎn)氮酶正�；蜉p、中度增高。血中抗線粒體抗體陽(yáng)性，IgM升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽元正�；驕p少。

　　所以此題選B

　　65、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)管道包括Glisson(格利森)系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。

　　Glisson系統(tǒng)由互相伴行的門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈，肝管的各級(jí)分支被結(jié)締組織所包繞而構(gòu)成，是肝依據(jù)結(jié)構(gòu)分葉、分段的基礎(chǔ)。其中門(mén)靜脈將胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物攜帶入肝，供血量約占70%左右。肝固有動(dòng)脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級(jí)膽管是排出膽汁的導(dǎo)管系統(tǒng)。

　　66、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引起門(mén)靜脈高壓癥的主要原因。

　　肝硬化(liver cirrhosis)是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無(wú)明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門(mén)靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡

　　67、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 以肝裂和門(mén)靜脈及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝臟分為8段：相當(dāng)于尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。

　　68、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 外科治療門(mén)靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。A.消除脾功能亢進(jìn) 也是目的之一，但不是最主要的。

　　69、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 此題答案是：C

　　肝癌的治療目前仍首選手術(shù)切除. 早期肝癌診斷確立，自更宜積極采取手術(shù)切除之療法.

　　70、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題目問(wèn)：原發(fā)性肝癌主要應(yīng)鑒別的疾病是什么?因?yàn)楦伟┒喟l(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，所以肝癌和肝硬化鑒別困難。所以選A

　　肝肉瘤：成人患者1/3伴發(fā)肝硬化，病理上以纖維肉瘤為多。臨床癥狀有發(fā)熱、腹部腫塊。超聲、AFP可鑒別。

　　71、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 切開(kāi)引流適應(yīng)證為：①膽源性肝膿腫;②較大膿腫，有穿破可能或已經(jīng)穿破的;③位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔;④慢性肝膿腫。

　　72、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 選B。

　　出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)，即肝固有動(dòng)脈左、右支、肝門(mén)靜脈左、右支、肝左、右管、神經(jīng)和淋巴管等被結(jié)締組織包繞，稱(chēng)肝蒂。

　　73、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 選E。

　　一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼(擊)樣震顫(flapping tremor或asterixis)，亦稱(chēng)肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常�；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血pH7.5，CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+ 3.0mmol/L，Na+145mmol/L

　　血pH7.5，堿中毒

　　CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代謝性因素，考慮代謝性堿中毒。

　　血K+ 3.0mmol/L，低鉀。

　　考慮是C。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題的答案是B。

　　內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。胃底曲張靜脈內(nèi)可注射組織膠。一般經(jīng)藥物治療(必要時(shí)加氣囊壓迫)大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題中沒(méi)有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽(yáng)性，應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80-90%。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：

　　1.多見(jiàn)于中年女性;

　　2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大;

　　3.血清ALP、r-GT等升高;

　　4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高;

　　5.血清線粒體抗體陽(yáng)性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗甲狀腺抗體等陽(yáng)性;

　　6.肝臟活組織病理學(xué)檢查可確診。

　　綜上所述，本題選C。

　　繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長(zhǎng)期梗阻所致，故又稱(chēng)肝外梗阻性膽汁性肝硬化(extrahepaticobstructive biliary cirrhosis)。引起肝外膽管長(zhǎng)期梗阻的各種疾病最后均可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。肝外膽道長(zhǎng)期梗阻的原因主要有先天性肝外膽道閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌以及胰腺囊腫等

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見(jiàn)并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，支持A、B2個(gè)選項(xiàng)，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細(xì)胞數(shù)一般大于500×106/L，以中性粒細(xì)胞(多形核細(xì)胞)為主，而結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主.

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A.擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)：對(duì)于晚期癌癥，手術(shù)晚矣。

　　B.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：?jiǎn)渭兊母蝿?dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果不好，相對(duì)而言，選擇性化療效果相對(duì)好些。

　　C.全身化療：肝癌化學(xué)藥物治療原則上不作為全身化療。

　　D.肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療：巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。

　　E.放射療法：對(duì)未經(jīng)手術(shù)而孤寂不能切除者，也可行放療介入治療。

　　綜合分析，還是D更合適。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷心力衰竭不能單單憑心率。而是需要根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)才能診斷。

　　這道題選C

　　題干顯示患者有發(fā)熱,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自發(fā)性腹膜炎,而且稍有呼吸困難主要是由于腹水增多,引起肺擴(kuò)張受限造成的

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液(注：此處曾出過(guò)題)，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出5×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹腔蛋白積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測(cè)血清-腹腔積液蛋白梯度(SAAG)有助診斷。近年主張對(duì)感染性腹水的判斷應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35時(shí)，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高時(shí)，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽(yáng)性機(jī)會(huì)很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50%以上。

　　2、肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液;SAAG>11G/L;如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG仍大于11g/L;常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門(mén)體分流性腦病加重。

　　3、癌性腹水：為滲出液，可為血性，增長(zhǎng)迅速，腹水中可找到腫瘤細(xì)胞。

　　4、乳糜樣腹水：乳糜樣腹水原因可能為門(mén)靜脈壓力高，導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增高，使腹腔淋巴管擴(kuò)張和破裂，或淋巴管通透性異常，淋巴液外滲而形成。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。

　　此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg/L，增高明顯，正常值小于20μg/L。最大可能應(yīng)考慮肝癌的可能性。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 呼吸40次/分，端坐，有臍疝，腹水量太多，已經(jīng)影響呼吸了，所以對(duì)癥治療緩解一下。選C

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝癌的病人可見(jiàn)血性腹水;但有血性腹水不能說(shuō)明就是肝癌。

　　此題診斷為原發(fā)性肝癌，是依據(jù)：(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年;(2)1月前出現(xiàn)右上腹隱痛不適;(3)右腹部膨隆。可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的腫塊，腹腔積液為血性;綜合診斷的。并非因?yàn)橛醒�性腹水一�?xiàng)。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1.I期(前驅(qū)期) 輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴擺五角星等)，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　2.Ⅱ期(昏迷前期) 以意識(shí)錯(cuò)亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，言語(yǔ)不清、舉止反常也常見(jiàn)�？捎谢糜X(jué)、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開(kāi)始患者可出現(xiàn)肝臭。

　　3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。

　　4.Ⅳ期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝肺綜合征超綱了，大家了解一下即可。

　　肝肺綜合征(HPS)是肝病時(shí)發(fā)生的肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合作用異常和低氧血癥。本綜合征于1956年首由Rydell Hoffbauer報(bào)告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。肝肺綜合征主見(jiàn)于嚴(yán)重肝硬化(Child C級(jí))患者，往往伴有大量腹水、杵狀指、門(mén)脈高壓與動(dòng)脈供氧不足。PaO2常<10kPa.

　　病因病理

　　肝肺綜合征的發(fā)生機(jī)理與氧合血紅蛋白親和力下降，前列腺素等血管擴(kuò)張因子致之肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺內(nèi)(動(dòng)靜脈和門(mén)-肺靜脈)分流，肺泡和毛細(xì)血管氧彌散受限，通氣/血流比例失調(diào)以及胸、腹水壓擠等有關(guān)。主要病變?yōu)榉窝�管擴(kuò)張、肺循環(huán)紊亂，肺內(nèi)周?chē)�血管床及近肺門(mén)處大動(dòng)、靜脈有多處吻合支，有混合的靜脈血藉之進(jìn)入肺靜脈。

　　臨床表現(xiàn)

　　主要特征為呼吸困難與紫紺。

　　診斷鑒別

　　診斷上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<6.7kPa=應(yīng)懷疑本綜合征。PaO2<10kPa是診斷HPS的必備條件;直立性脫氧是一項(xiàng)診斷HPS的敏感、特異指標(biāo)。

　　治療

　　在治療上應(yīng)首先治療低氧血癥，需給氧，可鼻異管給氧，2～3L/min.糖皮質(zhì)激素，生長(zhǎng)抑素、前列腺素抑制劑的應(yīng)用、療效等均有待進(jìn)一步研究確定。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氮質(zhì)血癥：腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮的含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。而題干顯示近日來(lái)嗜睡，定向障礙，以精神異常為主，患者又有肝硬化基礎(chǔ)，所以考慮肝性腦病

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 提示肝性昏迷

　　A.肝性昏迷 (輕度黃疸，雙側(cè)肢體肌張力對(duì)稱(chēng)性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均陰性,提示可能肝性腦病)

　　B.腦血管意外 (多有高血壓病史, 活動(dòng)發(fā)病, 可單側(cè)肢體異常)

　　C.安眠藥中毒 (有服藥物史,一般不會(huì)突然發(fā)病)

　　D.尿毒癥 (尿蛋白可陽(yáng)性)

　　E.糖尿病昏迷 (一般有血糖升高,尿糖陽(yáng)性)

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　肝性腦病灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)積食或積血，口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉，灌腸禁用堿性肥皂水，而用生理鹽水或弱酸性溶液，如生理鹽水l00ml加白醋30ml作保留灌腸，保持腸道呈酸性環(huán)境

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　女性。48歲。右上腹痛2年，有時(shí)低熱，伴膿血便，體檢：右肝增大，輕度壓痛，X線右膈肌抬高，右胸腔積液較多。B超示：肝右葉巨大液平，同位素掃描占位性病變。

　　細(xì)菌性肝膿腫一般無(wú)消化道癥狀。阿米巴肝膿腫是腸阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。前標(biāo)注內(nèi)容提示有腸道感染，后繼發(fā)有肝膿腫，需要考慮阿米巴病。

　　肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲(chóng)或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā);細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門(mén)靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲(chóng)亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見(jiàn)的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者B超提示肝臟占位，考慮惡性可能，而患者AFP陰性，因此排除原發(fā)性肝癌，考慮患者肝臟占位是繼發(fā)性的，是由其他地方的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)的，因此需要明確原發(fā)病變部位，才能針對(duì)性治療，選B

　　A是可以通過(guò)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但是不能診斷原發(fā)部位在那，它還是要找到患者的原發(fā)腫瘤部位，肝臟只是轉(zhuǎn)移而來(lái)的

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對(duì)于Ⅰ期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm者，應(yīng)首選手術(shù)切除的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療;對(duì)于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)切除治療，無(wú)法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療或肝動(dòng)脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行Ⅱ期手術(shù)治療;對(duì)于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 是胃癌肝轉(zhuǎn)移

　　本例病人根據(jù)臨床表現(xiàn)和B超檢查可診斷為繼發(fā)性肝癌，手術(shù)切除是目前首選的、最有效的治療方法。胃鏡顯示，胃竇部受侵犯，在切除原發(fā)病變的同時(shí)，應(yīng)連同受侵臟器一并切除(對(duì)于胃癌，肝臟只是部分受累，可以一起切除)。

　　故選C，

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　患者考慮肝癌，提示左，右葉都有累及，也就是多葉受累，單純肝葉切除術(shù)

　　不適合這種病變范圍過(guò)大的情況，只適合局限性病變，而患者如果病變沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局限在肝內(nèi)的話，可以使用肝移植手術(shù)，完全切除肝臟，再移植，因此是合適的治療方法

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌、胰腺癌和乏特壺腹癌時(shí)，血清γ-GT顯著增高。特別在診斷惡性腫瘤患者有否肝轉(zhuǎn)移和肝癌術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)，其陽(yáng)性檢出率可高達(dá)90%。酗酒或長(zhǎng)期接受某些藥物如巴比妥者，γ-GT活性可升高。此外，急、慢性肝炎，慢性肝炎活動(dòng)期、阻塞性黃疸、膽管感染、膽石癥、急性胰腺炎時(shí)，均可增高。

　　乙肝表面抗體32.35;核心抗體11.62;e抗體0.04提示感染過(guò)乙肝，目前已經(jīng)痊愈

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該題可以根據(jù)描述的癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行逐個(gè)排除。

　　慢性膽囊炎急性一般不會(huì)有消瘦、貧血和AFP(+)，所以A選項(xiàng)錯(cuò)誤。

　　肝膿腫并膽道出血也一般會(huì)有高熱，不會(huì)有AFP(+)，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。

　　阿米巴性肝膿腫也不會(huì)出現(xiàn)AFP(+)，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。

　　慢性肝炎、肝硬化化患者一般情況不伴有肝腫大，當(dāng)有肝癌變時(shí)可以伴有肝腫大，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。

　　所以正確答案是E。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　這道題的題干顯示超聲示液平，放射性核素掃描見(jiàn)肝占位，提示肝腫瘤或膿腫，而突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，提示炎癥，因此支持膿腫，但是阿米巴性肝膿腫發(fā)病前曾有腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，支持細(xì)菌性肝膿腫

　　24、

　　【正確答案】 E

　　25、

　　【正確答案】 C

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性細(xì)菌性肝膿腫主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫�？筛哌_(dá)39～40℃，腫大的肝有壓痛，如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時(shí)甚至可見(jiàn)局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AFP對(duì)原發(fā)性肝癌診斷有相對(duì)專(zhuān)一性

　　28、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 具有慢性肝炎，肝硬化病史，出現(xiàn)持續(xù)性肝區(qū)痛，肝大，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌，應(yīng)作AFP、B超、CT檢查有助于肝癌診斷。

　　29、

　　【正確答案】 D