一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾，因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。當血糖高于正常范圍而又未達到診斷糖尿病標準時，須進行口服糖耐量試驗。

　　糖化血紅蛋白反映患者近8~12周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測指標之一。

　　空腹胰島素測定是胰島B細胞功能檢查。

　　所以B為首選。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 依據(jù)糖尿病診斷標準，確診糖尿病選用血漿血糖，因為血漿血糖比全血血糖高15%，所以應以血漿血糖為標準。糖化血紅蛋白是反映此前8～12周內病人的血糖情況，所以不能用于診斷糖尿病，尿糖定性和24小時尿糖定量因病人的腎糖閾不同而異，也不能用于糖尿病的確定診斷。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)：

　　1.糖尿病癥狀 加重煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。

　　2.消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。

　　3.呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味(爛蘋果味)。

　　4.脫水 脫水量超過體重5%時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15%以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。

　　5.神志狀態(tài) 有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經常出現(xiàn)病理反射。

　　6.其他 廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥�？梢蛎撍�而出現(xiàn)屈光不正。

　　故選E。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。食物纖維能吸附腸道內的膽固醇，延緩碳水化合物的吸收，有助于血糖保持平穩(wěn)。低纖維飲食，糖吸收相對較快，對功能性低血糖患者而言，血糖會先明顯升高后顯著降低，不穩(wěn)定。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胰島β細胞分泌胰島素;胰島α細胞分泌胰高血糖素。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胰島β細胞分泌胰島素;胰島α細胞分泌胰高血糖素。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胰島素釋放指數(shù)對確定胰島素不恰當分泌更有意義。正常人胰島素釋放指數(shù)恒小于0.3，多數(shù)胰島素瘤病人大于0.4，可至1.0以上。胰島素釋放指數(shù)增高，表示胰島素分泌量與血糖濃度之間的生理關系失常。胰島素不適當分泌過多。正常人血糖低達1.67mmol/L(30mg/dl)時，胰島素停止分泌。但胰島素瘤分泌胰島素為自主性，雖血糖低至1.67mmol/L，仍繼續(xù)分泌胰島素。

　　故明確，血糖降至1.67mmol/L，胰島素則停止釋放并不跟什么病有關。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 2型由于胰島素分泌相對不足引起的代謝紊亂，表現(xiàn)為胰島素抵抗為主，伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗(胰島素敏感性降低)。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胰島B細胞的分泌活動受代謝性、神經內分泌性調節(jié)以及藥物等影響，其中最及時和最主要的是血糖水平的變化。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 糖尿病的診斷標準:糖尿病癥狀+隨機血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。癥狀不典型者，需另一天再次證實，不主張做第三次OGTT。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D。皮膚濕冷提示低血糖發(fā)生，是它的典型癥狀。

　　低血糖表現(xiàn)：虛汗;腦暈;心跳加快;眼冒金花;顫抖;饑餓感;無力;手足發(fā)麻;說話含糊不清;煩躁;性格改變;定向障礙;癲癇發(fā)作;昏迷。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E。

　　部分2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰島素分泌高峰延遲，餐后不示意的胰島素過多，可出現(xiàn)反應性低血糖，大多發(fā)生在餐后4～5小時，尤以單純進食碳水化合物時為著。

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　　反應性低血糖：

　　餐后低血糖反應又叫反應性低血糖。女性患者占多數(shù)，年齡偏低。主要表現(xiàn)為發(fā)作性的心慌、出汗、乏力，有“不由自主”感，因此得名。發(fā)作時，不宜服用糖類食物，它雖然能迅速緩解低血糖癥狀，但也可進一步刺激胰腺分泌胰島素，從而加重病情�？僧敿闯孕╋灨伞�饅頭片之類的食物。如伴有情緒焦慮，易激動，睡眠差等，還需配合一些藥物治療。

　　餐后低血糖反應也可以是2型糖尿病發(fā)病前的一種現(xiàn)象，這類患者進餐后胰島素的釋放慢于血糖水平的升高，因此當血液中的胰島素濃度達到高峰時，血糖水平已開始下降，從而發(fā)生低血糖反應。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 從題干中所述患者的癥狀和體征，考慮存在somogyi現(xiàn)象。

　　somogyi現(xiàn)象(低血糖后高血糖)：應用胰島素治療的嚴重糖尿病病人，容易在午夜發(fā)生中度低血糖。原因是在午夜時對抗激素的增加，如腎上腺素、生長激素、糖皮質激素、胰高糖素等，使血糖上升。但此時胰島不能分泌足夠的胰島素，不能使血糖保持正常，而產生高血糖癥，也可產生酮癥。對此種空腹高血糖應需與真正的血糖升高相區(qū)別。最好是查清晨3時的血糖，以明確有無低血糖。對此種病人的處理，不是增加胰島素劑量，而是減少晚餐前或睡前的胰島素劑量。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病人圍手術期的處理:有較充分時間調整治療措施�？捎蒙攀晨刂啤⒖诜�降糖藥或胰島素治療。每日分四段測尿糖，每2～4天測空腹血糖，根據(jù)測值，每4天左右調整用藥劑量，力求在10～14天內使空腹血漿糖(FPG)降到 8～9mmol/L(140～160mg/dl)以下，餐后不超過 14mmol/L(250mg/dl)，也不能低于6.6mmol/L(120mg/dl)，沒有酮癥及電解質紊亂。如果將做大中型手術或手術時間較長，術后需禁食一段時期的精細手術，最適合用短效胰島素(RI)調整術前劑量，作為術中及術后劑量的參考，再按照術中及術后患者血糖進行調整。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對于糖尿病的治療，應當以飲食治療和適當?shù)捏w育鍛煉為基礎，再此基礎上根據(jù)不同的病情酌情加用藥物治療。該患者血糖為7.8mmol/L，血糖水平尚可以接受，體重大大超過標準體重，所以首先考慮適當運動+飲食治療，嚴密檢測血糖，再根據(jù)具體情況酌情調整治療。所以正確答案是B。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有糖尿病病史，并發(fā)感染性肺炎，尿糖(+++)，糖尿病合并肺部感染時，應該及時有效控制血糖水平，才有可能治愈肺部感染，這種情況，應該選擇使用胰島素治療。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 (1)空腹血漿葡萄糖(FPG):FPG<6.0mmol/l(110mg/dl)為正常，≥6.0～<7.0mmol/L(≥110～<126mg/dl)為空腹血糖受損(IFG)，>7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病，需另一天再次證實。

　　(2)OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG):2hPG<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常，≥7.8～<11.1mmol/L(≥140～<200mg/dl)為IGT，≥11.1mmol/L(200mg/dl)為糖尿病，需另一天再次證實。

　　(3)糖尿病的診斷標準:糖尿病癥狀+隨機血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。癥狀不典型者，需另一天再次證實，不主張做第三次OGTT。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者存在糖耐量減低，可能為妊娠期糖尿病。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 呼吸深快是酸中毒表現(xiàn)，而患者有1型糖尿病基礎而糖尿病酮癥酸中是它常見的并發(fā)癥，題干沒有提供任何患者有呼吸，腎臟疾病的病史，不首先考慮BC，而乳酸性酸中毒是使用雙胍類藥物的常見并發(fā)癥，所以選D。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者體重指數(shù)為29.7，超重，因此治療首選雙胍類降血糖藥物。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1型糖尿病患者中斷胰島素治療易發(fā)生酮癥酸中毒。本例患者神志不清，中度脫水，呼吸深大，且有特征性爛蘋果味，應診斷為糖尿病酮癥酸中毒，答案為B。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 糖尿病酮癥酸中毒應常規(guī)測定血電解質、血糖，進行血氣分析，急查尿糖、尿酮了解是否陽性。血細菌培養(yǎng)對本病診斷價值不大，血培養(yǎng)常用于亞急性感染性心內膜炎的確診，答案為E。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 補液是搶救糖尿病酮癥酸中毒的關鍵環(huán)節(jié)，此外還要采用小劑量胰島素治療以降低血糖，答案為E。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 2型糖尿病治療首選飲食+運動療法，糖尿病患者不管出現(xiàn)哪種并發(fā)癥，均改為胰島素治療。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者經飲食、運動治療血糖控制不佳，應用降糖藥物，患者體重指數(shù)29.2 超重，首選雙胍類降糖藥。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 4年后發(fā)現(xiàn)患浸潤型肺結核。宜用胰島素治療。糖尿病合并感染為應用胰島素治療的適應證。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有典型Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，即運動后低血糖(心悸、出汗、饑餓、精神癥狀)、發(fā)作時血糖<2.8mmol/l、給予糖水后癥狀緩解，可診斷為胰島素瘤，答案為D。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰島素瘤低血糖發(fā)作時，測定血糖、胰島素和C肽水平，有助于明確診斷，答案為A。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胰島素瘤的治療首選手術切除，不能切除者可口服二氮嗪�？刂骑嬍�、口服雙胍類藥物為2型糖尿病的治療措施。普萘洛爾為治療心律失常的藥物。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者呼吸深大，有爛蘋果味，為酮癥酸中毒典型體征。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 血培養(yǎng)常用于查找感染病原體，與本病關系不大。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 糖尿病腎病分為5期，早期表現(xiàn)為間歇性微量白蛋白尿，晚期表現(xiàn)為持續(xù)白蛋白尿。為確診糖尿病腎病，在早期應首選尿微量白蛋白檢測，答案為D。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 糖尿病已發(fā)生微血管并發(fā)癥，此為胰島素治療的適應證，不能使用口服降糖藥，故正確答案為E。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對糖尿病腎病的治療，尤其合并高血壓者，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI，答案為B。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題干可知，該患者餐后2小時血糖增高，首先應明確該患者有無糖尿病，需要再次化驗血糖，或考慮作OGTT，患者雙膝反射減弱，肢端麻木，無明確神經系統(tǒng)定位體征，考慮可能為糖尿病周圍神經病變，但需要首先確診糖尿病。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者體重指數(shù)為27.6，超重，故首選D。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者為低血糖表現(xiàn)，應先停藥，并觀察血糖，以明確診斷。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 空腹血糖增高有兩種情況：somogyi現(xiàn)象和黎明現(xiàn)象。二者鑒別需監(jiān)測夜間血糖。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 如為Somogyi現(xiàn)象應減少胰島素用量，黎明現(xiàn)象則應加大胰島素用量。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 發(fā)現(xiàn)尿糖(+)，口服葡萄糖耐量試驗結果：空腹血糖≥7.0mmol/L應考慮糖尿病，再結合患者的實際情況，選D更合適。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 糖尿病運動適應證是：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者;②1型糖尿病病情穩(wěn)定者，宜在餐后進行，時間不宜過長，餐前胰島素應在腹壁皮下注射，運動時不致于使胰島素過快吸收。有下列情況時不宜進行較劇烈的體育鍛煉：①1型糖尿病情未穩(wěn)定或伴有慢性并發(fā)癥者;②合并嚴重糖尿病腎病者;③伴嚴重高血壓或缺血性心臟病者;④伴有眼底病變者;⑤糖尿病足者;⑥腦動脈硬化、嚴重骨質疏松或機體平衡功能障礙者。對不能主動進行體育活動者，應由他人協(xié)助進行，或進行必要的被動運動。

　　雙胍類降糖藥主要用于治療2型糖尿病。治療2型糖尿病可降低過高的血糖，降低體重，不增加血胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 磺脲類藥物的降血糖機制主要是促進胰島β細胞分泌胰島素，且這種作用不依賴血糖濃度，故可引起嚴重低血糖的副作用。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 雙胍類可抑制肝臟葡萄糖輸出，改善外周組織劑，通過增加靶組織對胰島素的敏感性而降低血糖。