一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 陽性血培養(yǎng)對診斷有重要價值。凡提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血、血尿、脾大、白細胞增高，伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性即可診斷，故選D。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時，常出現(xiàn)原有心臟雜音強度和性質(zhì)的變化。75%~85%的患者血培養(yǎng)陽性，為診斷本病最直接的證據(jù)。還應(yīng)有心臟短期內(nèi)出現(xiàn)的高調(diào)雜音或原有的雜音迅速改變。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。故超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)贅生物是最直接的證據(jù)。故選C。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的周圍體征A Roth點B Janeways結(jié)C Osler結(jié)D 瘀點E 指甲下出血 F 杵狀指

　　Roth點：亞急性感染性心內(nèi)膜炎由于毒素和(或)免疫復(fù)合物的作用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血。臨床表現(xiàn)為皮膚(頸、胸部)、粘膜(如口腔、瞼結(jié)膜)及眼底出血點(Roth點)。

　　Osler結(jié)呈紫或紅色，稍高于皮面，大小約1～2mm，大者可達5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。

　　Janeways結(jié)：位于手掌或足底、無壓痛。

　　蝶形紅斑是見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩側(cè)面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，表面多光滑，嚴重者可伴有水皰、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質(zhì)栓和毛細血管擴張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象，應(yīng)于妊娠斑、雀斑相鑒別。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。感染性心內(nèi)膜炎時，腦栓塞并不少見。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎

　　1.大多數(shù)發(fā)生于風濕性心瓣膜病、先天性心臟病，少數(shù)病例發(fā)病前有手術(shù)、器械檢查或感染史。

　　2.全身感染表現(xiàn)：常有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，老年人有心衰、尿毒癥或用過抗生素者體溫可能正常;可有乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，進行性貧血，病程一月以上60%有脾腫大，晚期約1/3病人有非紫紺型杵狀指(趾)。

　　3.心臟雜音發(fā)生改變或出現(xiàn)新雜音。

　　4.皮膚粘膜損害：瘀血多分布于上腔靜脈引起流區(qū)、下肢、口腔及眼結(jié)膜處，中心呈白或黃色，持續(xù)數(shù)天，常成群反復(fù)出現(xiàn);過去可見的Roth點、Janeways結(jié)、Osler結(jié)、指甲下條紋狀出血，近幾年已很少出現(xiàn)。

　　5.臟器栓塞：包括腦、腎、脾、肺、冠狀動脈、腸系膜及肢體動脈栓塞。(注：故選項B是錯的)

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍色或者粉紅色并且有壓痛的小結(jié)節(jié)稱為Osler小結(jié)，常見于感染性心內(nèi)膜炎。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎抗生素應(yīng)用的原則是：早期用藥，足量用藥，靜脈用藥為主，選用敏感抗生素。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性感染性心內(nèi)膜炎病原體主要為金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎以草綠色鏈球菌為主。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 明確的感染性心內(nèi)膜炎診斷包括病理學標準和臨床標準，細菌學檢查陽性在臨床標準中有決定性診斷價值。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查符合感染性心內(nèi)膜炎的特點。青壯年男性有注射毒品史，因高熱入院，因高熱入院，但AIDS無法解釋“眼結(jié)合膜有淤點，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 。斑疹傷寒患者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且“足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 無法解釋。急性腎小球腎炎多有水腫和高血壓癥狀，且“眼結(jié)合膜有瘀點，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 無法解釋。風濕熱的特征為全身結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，主要累及心臟及關(guān)節(jié)。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應(yīng)該是在抗生素應(yīng)用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)，更準確。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者具備風心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 環(huán)形紅斑可見于風濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，其全身感染表現(xiàn)、心臟受累表現(xiàn)，血管損傷表現(xiàn)和免疫反應(yīng)表現(xiàn)中無環(huán)形紅斑一項。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 青霉素主要作用于細菌的細胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌細胞膜通透性增高，兩者聯(lián)合有協(xié)同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯(lián)合使用鏈霉素有協(xié)同抗菌作用。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎在抽血前可以經(jīng)驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

　　感染沒有控制時，可以手術(shù)。

　　外科手術(shù)的主要指征包括：①經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭;②反復(fù)發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞;③未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性;④真菌性心內(nèi)膜炎;⑤出現(xiàn)嚴重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導致房室傳導阻滯或束支傳導阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物較風濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應(yīng)臟器的梗塞或膿腫。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)“發(fā)熱、心臟有雜音、栓塞(突發(fā)失明)、貧血、血尿、脾大”應(yīng)首先考慮感染性心內(nèi)膜炎;此外患者發(fā)熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，因此血培養(yǎng)加藥敏是最重要的檢查。