一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 面色蒼白、肝臟增大提示貧血，心音尚有力提示心功能好，排除A選項，綜合考慮正確選項為D。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 10個月沒有添加輔食，皮膚蒼白，血象血紅蛋白降低，紅細(xì)胞降低，考慮是缺鐵性貧血，早期診斷價值血清鐵蛋白的測定。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 骨髓分為紅骨髓和黃骨髓，胎兒和嬰幼兒的骨髓都是紅骨髓，具有造血的功能，隨年齡的增長(6歲前后)，長骨(多位于四肢，如肱骨、股骨)骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被脂肪組織替代，成為黃骨髓。正常情況下，黃骨髓已不具備造血能力，但當(dāng)體內(nèi)大量失血時，它仍可能轉(zhuǎn)化為紅骨髓而恢復(fù)造血功能，成人的長骨的兩端、短骨(如手的腕骨)、扁骨(如胸骨)和不規(guī)則骨(如椎骨，骨盆)的骨松質(zhì)內(nèi)終生都是紅骨髓，此時期紅骨髓主要存在于扁骨，故正確答案為A。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓，嬰兒期應(yīng)該是一周歲。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嬰兒造血特點

　　小兒出生后主要是骨髓造血。當(dāng)嬰幼兒時期，出現(xiàn)各種原因貧血時，可出現(xiàn)髓外造血代償。表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大(恢復(fù)造血功能)，外周血中出現(xiàn)有幼稚細(xì)胞和幼稚中性粒細(xì)胞，不出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞。當(dāng)貧血病因去除后，恢復(fù)骨髓造血功能，不再需要骨髓外造血。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 缺鐵性貧血發(fā)生的原因

　　1.先天儲鐵不足 胎兒期最后3個月從母體獲得的鐵最多，如因早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。

　　2.鐵攝入量不足 是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。

　　3.生長發(fā)育快 嬰兒期生長發(fā)育較快，早產(chǎn)兒體重增加更快。隨著體重增加，血容量也增加較快，需鐵量增加。

　　4.鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉則增加鐵的排泄。

　　5.鐵的丟失過多 正常嬰兒每天排出的鐵量相對比成人為多。慢性失血(每失血1ml即損失鐵0.5mg)，可致缺鐵：以不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可能因?qū)Φ鞍走^敏而發(fā)生少量腸出血，每天失血約0.7ml;腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等也是導(dǎo)致失血的常見原因。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 預(yù)防：

　　1.做好喂養(yǎng)指導(dǎo) 提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如肝、瘦肉、魚等，并注意合理搭配膳食，嬰兒如以牛乳喂養(yǎng)，必須經(jīng)加熱處理，以減少因過敏引起腸道失血。

　　2.嬰幼兒食品(牛奶制品、谷類制品等)可加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化。

　　3.對早產(chǎn)兒、低體重兒宜自2個月左右即給予鐵劑預(yù)防。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 營養(yǎng)性缺鐵性貧血鐵攝入量不足是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 由于血管內(nèi)凝血所形成纖維蛋白條狀物與網(wǎng)眼使紅細(xì)胞通過時受到機(jī)械損傷，同時紅細(xì)胞因缺血、缺氧、毒素以及表面有纖維蛋白附著而脆性增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形、破裂而出現(xiàn)溶血，從而導(dǎo)致貧血。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性嚴(yán)重貧血的病兒若需輸血，原則是貧血愈重，每次輸血量應(yīng)愈小，速度也宜慢。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血血象：呈大細(xì)胞性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以胞體直徑和厚度較正常為大和中央淡染區(qū)不明顯的大紅細(xì)胞多見，嗜多色性和嗜堿性點彩紅細(xì)胞易見，可見到巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞變大并有分葉過多現(xiàn)象;網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)常減低。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 從題目判斷有貧血，小兒貧血14個月了一般不考慮溶血性貧血了，所以考慮有2個病一個缺鐵性一個巨幼性細(xì)胞貧血。傾向于是營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血。但臨床思維要求更嚴(yán)謹(jǐn)些。

　　考慮患兒為巨幼細(xì)胞性貧血，確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。周圍血象最突出表現(xiàn)為大卵圓形紅細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核分葉過多。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 起病緩慢、多呈虛胖，或伴顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，幼紅細(xì)胞巨變，考慮是巨紅細(xì)胞性貧血，由于維生素B12或者葉酸缺乏所致貧血，所以要檢查維生素B12。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患嬰面色蒼黃，首先考慮貧血，而巨幼細(xì)胞性貧血除一般貧血表現(xiàn)外，還伴有神經(jīng)精神癥狀，如易怒少哭，查體四肢抖動，踝陣攣，巴氏征(+)等支持巨幼細(xì)胞性貧血。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 1歲男嬰，因反復(fù)患感染性疾病就診，化驗發(fā)現(xiàn)，RBC2.6×1012/L，Hb 70g/L，RBC大小不等明顯(缺維生素B12、葉酸等)，大細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大(缺鐵)VitC可以增加糾正貧血的藥物的療效。在所有選項中考慮D恰當(dāng)。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮患兒是貧血，在正常情況下，骨髓外造血極少，淋巴結(jié)與脾臟有造淋巴細(xì)胞的功能。出生后，尤其在嬰兒期，當(dāng)遇到各種感染性貧血或造血需要增加時，肝，脾和淋巴結(jié)可隨時適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時期的造血狀態(tài)，而出現(xiàn)肝，脾，淋巴結(jié)增大。同時末梢血液中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或/和幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)現(xiàn)象，稱"骨髓外造血”。當(dāng)感染及貧血矯正后可恢復(fù)正常。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患兒虛胖，葉酸在正常范圍，而維生素B12 低于正常值，提示缺乏維生素B12 ，在結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，考慮為維生素B12 缺乏引起巨幼細(xì)胞貧血。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嬰幼兒約4個月后，從母體獲取的鐵逐漸耗盡，加上此期生長發(fā)育迅速，造血活躍，因此對膳食鐵的需要增加，而嬰幼兒主食人乳和牛乳的鐵含量均低，不能滿足機(jī)體之需，貯存鐵消耗后即發(fā)生缺鐵，故6個月～2歲的小兒缺鐵性貧血發(fā)生率高。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題目問的是早期診斷有價值的項目：為明確貧血的原因，血清鐵蛋白的測定是早期診斷需要檢測的重要指標(biāo)。血清鐵蛋白測定是反映機(jī)體鐵貯存的敏感指標(biāo)，臨床上常用于早期的缺鐵性貧血的診斷。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 營養(yǎng)性貧血 最多見為營養(yǎng)性缺鐵性貧血，亦可見營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血或二者兼有。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1.病史：患兒年齡是否在2歲以內(nèi);生后是純以母乳、羊乳或淀粉奶糕喂養(yǎng)，未加其他輔食。有無反復(fù)感染或腹瀉史。有無乏力、反應(yīng)遲鈍、無淚少汗、吞咽困難、惡心、嘔吐、慢性腹瀉帶粘液便。

　　2.體檢：注意是否面色黃白似浮腫，口唇、粘膜、指甲蒼白，發(fā)黃、細(xì)、稀疏，嗜睡，淡漠，直視，舌及雙手震顫，口炎，舌光滑少苔，項強(qiáng)直，角弓反張，心擴(kuò)大，肝脾腫大，膝反射亢進(jìn)，淺反射增強(qiáng)，踝陣攣，皮膚出血點。

　　3.檢驗：呈大細(xì)胞性或大細(xì)胞高色素性貧血。骨髓有核細(xì)胞顯著增生，紅細(xì)胞、粒細(xì)胞等系統(tǒng)有巨幼性改變，巨核細(xì)胞也可有類似改變。有條件時應(yīng)測定血清葉酸和維生素B12含量。此外，應(yīng)警惕巨幼細(xì)胞性貧血與缺鐵性貧血合并存在。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 骨髓象有助于進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞貧血。在此基礎(chǔ)上，如精神癥狀明顯，則考慮為維生素B12缺乏所致。有條件時測定血清維生素B12。或葉酸水平可進(jìn)一步協(xié)助確診。

　　骨髓象增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系增生為主，粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗而松。中性粒的胞漿空泡形成，核分葉過多。巨核細(xì)胞的核有過度分葉現(xiàn)象。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 骨髓象有助于進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞貧血。在此基礎(chǔ)上，如精神癥狀明顯，則考慮為維生素B12缺乏所致。維生素C有助于吸收。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 起病緩慢，多呈虛胖，或伴顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，患兒可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，可出現(xiàn)表情呆滯、目光發(fā)呆、對外界反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭不笑、不認(rèn)親人、智力發(fā)育、動作發(fā)育落后甚至退步。此外，重癥病例還可出現(xiàn)肢體、軀干、頭部和全身不規(guī)則震顫，手足無意識運(yùn)動，甚至抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可有神經(jīng)精神異常。血清維生素B12 檢測血清維生素B12正常值為200～800ng/L，如<100ng/L則提示缺乏維生素B12。血清葉酸檢測血清葉酸正常值為5～6μg/L，如<3μg/L提示葉酸缺乏。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患兒為3歲男嬰，慢性病程，有貧血面容、虛胖及毛發(fā)稀疏微黃，考慮存在營養(yǎng)性貧血可能性大，為明確診斷首選血常規(guī)及紅細(xì)胞形態(tài)檢查有助于鑒別診斷鐵缺乏及維生素B12和葉酸缺乏。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 最有助于鑒別診斷鐵缺乏及維生素B12和葉酸缺乏所致營養(yǎng)性貧血的檢查手段為骨髓穿刺。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 MCV95fL，有核分葉過多現(xiàn)象，考慮巨幼貧。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 巨幼貧患兒，有題干所述嗜睡等表現(xiàn)，考慮缺乏維生素B12，需要對因治療，補(bǔ)充維生素B12。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患兒喜歡牛奶，牛乳中含鐵吸收率降低，并且患兒紅細(xì)胞體積小于正常，多考慮是缺鐵性貧血。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患兒每次飲完牛奶后，出現(xiàn)臍周痛，不宜多飲冷牛奶，因為冷牛奶會影響腸胃運(yùn)動機(jī)能，引起輕度腹瀉，使牛奶中的營養(yǎng)成分多數(shù)不能被人體吸收利用。某些蛋白質(zhì)與免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生一種新的物質(zhì)，這種物質(zhì)會刺激人體內(nèi)的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組織胺等炎癥反應(yīng)物質(zhì)，刺激胃腸道，引起腹痛、腹脹或腹瀉。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 只有去除病因后，貧血可以改善，不能治標(biāo)不治本。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患兒因為飲冷牛奶導(dǎo)致過敏吸收不良，只要停止，才能達(dá)到治本的功效。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者出現(xiàn)異食癖考慮是缺鐵性貧血，血清鐵蛋白是但應(yīng)體內(nèi)儲存鐵情況。

　　【正確答案】 D

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 E