一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心源性哮喘見于左心衰竭。左心衰竭時有明顯的肺循環(huán)淤血現(xiàn)象。受重力影響，肺底部毛細血管靜水壓升高更明顯，肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。支氣管哮喘是慢性過敏反應(yīng)性炎癥，在許多因素中中炎癥和過敏是兩個主要因素。病變主要限于支氣管，聽診時則對應(yīng)的是兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 典型支氣管哮喘發(fā)作時最主要的臨床表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 支氣管哮喘，是一種過敏性疾病多數(shù)在年幼或青年時發(fā)病，并在春秋季或遇寒時發(fā)作。哮喘發(fā)作時來去較快，且以呼氣性困難為特點;哮喘停止后如同正常人一樣。但如反復(fù)發(fā)作，不能緩解，可發(fā)展為肺氣腫、肺心病。喘息型慢性支氣管炎，病人除有慢性支氣管炎的癥狀：長期咳嗽、咳痰外;還伴有明顯的喘息，也可以出現(xiàn)哮鳴音并多在呼吸道感染時加重。通常在寒冷季節(jié)發(fā)病，以中老年人居多數(shù)。而支氣管解痙劑主要作用是興奮支氣管β受體，使得支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣，對2種疾病均有效果，在作用上2者沒有明顯差異。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 β腎上腺素能受體激動劑可以緩解哮喘發(fā)作，β腎上腺素能受體阻斷劑可以阻斷β腎上腺素能受體激動劑與β腎上腺素能受體結(jié)合，從而可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肥大細胞是和血液的嗜堿粒細胞同樣，具有強嗜堿性顆粒的組織細胞。存在于血液中的這柳顆粒，含有肝素、組織胺、5-羥色胺，由細胞崩解釋放出顆粒以及顆粒中的物質(zhì)，可在組織內(nèi)引起速發(fā)型過敏反應(yīng)(炎癥)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 外源性哮喘是一種過敏反應(yīng)，60%以上患者屬過敏體質(zhì)，而且顯然與遺傳有關(guān)。此類哮喘屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者血清總IgE水平顯著高于正常人。所以E項錯誤。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 酸中毒之后，血液中的氫離子增多，使血管對收縮敏感性增強，而使血管收縮，從而對血管擴張及有拮抗作用，故可使病人的支氣管對平喘藥的反應(yīng)性降低。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干問的是：“哮喘嚴(yán)重發(fā)作時，下列哪項是通氣不足的可靠指標(biāo)”。缺氧是可以引起：發(fā)紺，但是不能作為：通氣不足的可靠指標(biāo)。發(fā)紺可以由于很多因素引起。CO2蓄積是通氣不足最敏感的指標(biāo)，其次是低氧血癥。所以此題不選D。通氣功能障礙主要影響CO2排出，換氣和彌散功能障礙主要是影響O2，哮喘主要是通氣功能障礙，因此選E。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 如果重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重并出現(xiàn)二氧化碳潴留，PaCO2增高，提示呼吸性酸中毒。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 哮喘的發(fā)作均與肥大細胞脫顆粒、釋放生物活性物質(zhì)有關(guān)。而后者合成、釋放又受到環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度調(diào)控，當(dāng)迷走神經(jīng)受刺激后，細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)含量增高，而環(huán)磷酸腺苷(cAMP)相對減少，導(dǎo)致二者比值下降，進一步加劇哮喘發(fā)作。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。哮喘的發(fā)病特征是：①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重;②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重;③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重;④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氨茶堿的主要副作用為胃腸道癥狀(惡心嘔吐)，心血管癥狀(心動過速，心律失常，血壓下降)，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。并且治療劑量和中毒劑量非常接近。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。發(fā)熱，妊娠，小兒或老年，患有肝，心腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤需慎用。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心源性哮喘的病因是心功能不全，此時β2腎上腺素受體激動劑是無效的。而它對哮喘是有效的，故可鑒別。心源性哮喘有以血管系統(tǒng)疾病史(如冠心病、高血壓風(fēng)濕性以瓣膜病、心律失常等)，常在夜間突然發(fā)病，不能平臥，咳嗽，伴有白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰，兩肺除聞及哮鳴音外，尚聞廣泛的濕啰音。心界向左側(cè)擴大，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。主要有急性左心衰引起的急性肺水腫，起病急，發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難，強迫端坐位，聽診聞及遍布雙肺的哮鳴音。禁用嗎啡。支氣管哮喘可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿治療，緩解癥狀。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 年輕患者，沒有心臟病基礎(chǔ)和既往長期咳嗽史，排除AB，而雙肺哮鳴音首先考慮哮喘。喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病史，喘息型慢支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和(或)肺氣腫則難予區(qū)別。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題中患者為少年男性，反復(fù)喘息發(fā)作2年，常在春季發(fā)病(考慮對花粉過敏)。為突然發(fā)作呼吸困難，每次發(fā)作1～2小時，經(jīng)咳出白色粘痰后癥狀緩解，血象檢查：嗜酸粒細胞增多，IgE增高，故為過敏性哮喘。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 關(guān)鍵在于夜間陣發(fā)性呼吸困難是心衰的典型表現(xiàn)，吐泡沫樣痰提示痰液稀薄，肺水腫，肺底濕性啰音，心率快，也是支持心衰。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 支氣管哮喘典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。X線表現(xiàn)為兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，在緩解期多無明顯異常。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 通過題干告知內(nèi)容可以大體排除呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，而哮喘有一類特殊類型：咳嗽變異型哮喘，以干咳為特征。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 青年患者，運動后氣促，雙肺哮鳴音，心率正常，應(yīng)考慮為支氣管哮喘(運動性哮喘)而不是急性左心衰竭引起的肺水腫，故不選B。CDE都是支氣管哮喘的發(fā)病機制，其中氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征，有癥狀的哮喘患者幾乎都存在AHR，因此選D不是CE。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①患者發(fā)作性呼氣性呼吸困難5年，雙肺哮鳴音，可診斷為支氣管哮喘，其呼氣性呼吸困難主要是細小支氣管痙攣所致(C)。②大支氣管狹窄、大支氣管梗阻主要導(dǎo)致吸氣性呼吸困難。呼吸面積減少、肺泡張力增高主要見于COPD。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心源性哮喘發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。查體兩肺可聞及廣泛的濕啰音心率增快。題干跟上述這些癥狀體征吻合，故選心源性哮喘。支氣管哮喘：多有塵螨、花粉等誘發(fā)因素，癥狀與心源性哮喘相似，查體廣泛哮鳴音，嚴(yán)重哮喘哮鳴音不出現(xiàn)。嚴(yán)重哮喘出現(xiàn)心率增快。喘息性支氣管炎多有慢性咳嗽史、喘息多年存在。有肺氣腫體征。上述這些跟題干不符，可排除。運動性哮喘：多于運動后發(fā)病，本題在夜間發(fā)病，可排除。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 教材描述：關(guān)于支氣管哮喘重度的治療當(dāng)患者PaO250mmHg提示缺氧，應(yīng)給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，應(yīng)進行無創(chuàng)通氣或插管機械通氣。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 從患者癥狀及查體可知患者是重度哮喘發(fā)作，已應(yīng)用β2受體激動劑和氨茶堿治療無效，治療應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜滴。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、胸悶、咳嗽，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作間隙期檢查陰性。本例應(yīng)考慮支氣管哮喘。為明確診斷，應(yīng)首選支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗。若支氣管激發(fā)試驗陽性可確診。②胸部為影像學(xué)檢查，在哮喘者為陰性。心臟超聲檢查對確診哮喘無幫助。動脈血氣分析可用于了解哮喘病人的酸堿失調(diào)情況。纖支鏡主要用于檢查氣管、大支氣管病變。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 一般來說，肺部疾患，臨床上，首先考慮全胸片檢查。

　　發(fā)作性干咳伴胸悶，應(yīng)考慮有無喉部疾病，阻塞型肺氣腫，大量胸腔積液，氣胸等，首先最簡便的辦法是進行X線胸片檢查。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 通過各種檢查排除其他疾病，X線未見肺紋理增粗、紊亂，或肺氣腫表現(xiàn)，所以不考慮COPD、肺炎，考慮哮喘的可能性大。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 每逢氣候改變或精神激動時即發(fā)生氣喘及咳嗽，聞油煙也有陣發(fā)，提示有過敏性因素，有氣道高反應(yīng)性，經(jīng)抗生素治療無效進一步支持過敏性，排除細菌性，故不支持E，考慮支氣管哮喘。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心電圖示左室肥厚勞損，題干提示的是患者有心肌肥厚，故考慮心源性的。

　　心源性哮喘見于左心衰竭，多有心臟病史和相應(yīng)的體征。咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，可有濕性啰音。心界擴大，可有奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血表現(xiàn)。難以鑒別時，可吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿，忌用腎上腺素或嗎啡。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題明確提示：氣喘半日，每年春秋季有類似發(fā)作，兩肺廣泛哮鳴音，故最可能的診斷是支氣管哮喘。端坐呼吸是呼吸困難的表現(xiàn)，見于各種呼吸系統(tǒng)疾病、心衰等。也符合支氣管哮喘的診斷。這道題的關(guān)鍵點在于患者年輕，一般慢性支氣管炎是老年人多見，而且它的X光多有紋理紊亂，因此本題優(yōu)先考慮哮喘。

　　慢性喘息型支氣管炎的發(fā)病年齡較晚，家屬史和過敏史不顯著，先有咳嗽及咳痰，以后才發(fā)展為喘息癥狀，在秋冬季節(jié)或感冒時癥狀加重，咳嗽、咳痰及喘息遷延不愈，早晚咳嗽;呼氣延長，有時肺底部可聽到濕性啰音或哮鳴音，應(yīng)用支氣管擴張藥后肺功能改善不明顯。而支氣管哮喘病人則常自幼得病，有明顯的家屬史和過敏史，無慢性咳嗽、咳痰史，季節(jié)性強，哮喘突然發(fā)作，突然緩解，間歇期間可無癥狀，不咳痰，發(fā)作時肺部滿布哮鳴音，間歇期間肺部的呼吸音可以正常，應(yīng)用支氣管擴張藥后肺功能可得到改善。

　　三、B

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ①肺炎鏈球菌肺炎常表現(xiàn)為大葉性肺炎，當(dāng)肺實變時，可出現(xiàn)肺部叩診濁音，觸覺語顫增強，并可聞及支氣管呼吸音。②支氣管哮喘常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作時可有雙肺廣泛哮鳴音，由于支喘病變具有可逆性，因此緩解后哮鳴音消失，恢復(fù)正常。③支支氣管肺炎又稱小葉性肺炎：胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中、細濕啰音或捻發(fā)音，往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。叩診正�；蛴休p微的叩診濁音或減低的呼吸音。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸。④慢性支氣管炎急性發(fā)作可于背部或雙肺底聞及干、濕性啰音。⑤支氣管擴張可聞及背部固定持久的局限性粗濕羅音，無哮鳴音。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 異丙托溴銨是一對支氣管平滑肌有較高選擇性的強效抗膽堿藥，松弛支氣管平滑肌作用較強，對呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血氣分析結(jié)果，將哮喘發(fā)作分為三度。①輕度：pH正�；蛏愿�，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴(yán)重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解。②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉(zhuǎn)重，必要時可加用靜脈平喘藥物。③重度：pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴(yán)重通氣不足，支氣管痙攣和嚴(yán)重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護搶救。